近年来，由于抗菌药物的不合理使用及滥用，病原菌的耐药性逐年上升^[1]，导致细菌感染治疗效果不理想，加重了患者负担及医疗资源浪费，因此，对抗菌药物不合理应用的管理成为重中之重^[2]。2011年4月，原卫生部发布了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》^[3]，全国各大医院均纷纷对抗菌药物的使用进行干预^[4]，目的在于大力整治抗菌药物不合理情况。皖南医学院第二附属医院是集医疗、教学、科研、预防和康复为一体的综合性三级临床教学医院，样本量较充足，抗菌药物使用品种较多。本研究旨在分析皖南医学院第二附属医院抗菌药物专项整治活动前后抗菌药物的使用情况，促进临床抗菌药物合理使用。

利用医院信息系统（HIS）调出皖南医学院第二附属医院2011、2015年使用抗菌药物的品种、规格、使用量、金额，并随机抽取2011、2015年每季度使用抗菌药物金额前5位医师的病例，每季度抽取的病例不少于30份。2011、2015年实际抽取的病例数分别为159、148例，共计307份。

采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）^[5]确定DDD值，并计算抗菌药物的用药频度（DDDs）、使用强度（AUD）、限定日费用（DDC）。DDDs反映不同年度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。DDC表示患者应用该药的平均日费用。根据药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》^[6]、《医院处方点评管理规范》^[7]、及相关指南^[8-9]，处方点评小组对抽取的病例进行点评，利用Microsoft Excel 2003对点评结果进行统计、分析。

AUD＝DDDs/住院患者累计住院日数

DDC＝某药的年销售金额/该药品的DDDs值

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验。

抗菌药物专项整治后，抗菌药物的DDDs和用药金额均较整治前显著增加，DDDs和用药金额上升率分别为59.28%、4.30%。其中DDDs和用药金额均增加较多的有大环内酯类，下降较多的为第4代头孢菌类。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 整治前后不同种类抗菌药物的DDDs和金额 Table 1 DDDs and consumption sums of different types of antimicrobial drugs before and after treatment 类别 整治前 整治后 DDDs上升率/% 金额上升率/% DDDs 用药金额/元 DDDs 用药金额/元 第1代头孢菌类 2 977.15 305 160.09 3 904.18 293 633.38 31.14 -3.78 第2代头孢菌类 5 917.19 1 731 797.34 9 762.34 1 919 433.02 64.98 10.83 第3代头孢菌类 16 519.50 2 452 693.48 24 573.84 2 856 463.16 48.76 16.46 第4代头孢菌类 447.00 34 338.54 46.00 1 085.60 -89.71 -96.84 硝咪唑类 5 224.06 150 867.88 6 919.60 168 963.22 32.46 11.99 糖肽类 167.25 79 527.00 173.75 83 535.90 3.89 5.04 碳青酶烯类 1 060.25 1 010 247.80 1 163.05 841 513.20 9.70 -16.70 头孢菌素类＋酶抑制剂 4 958.97 1 262 357.58 6 297.84 852 223.71 27.00 -32.49 青霉素类 3 634.03 192 592.79 7 139.64 326 831.44 96.47 69.70 青霉素类＋酶抑制剂 4 368.39 859 263.23 8 954.22 816 285.34 104.98 -5.00 喹诺酮类 13 267.30 814 692.11 19 324.56 1 342 791.71 45.66 64.82 抗真菌类 901.50 262 023.68 2 643.00 345 742.30 193.18 31.95 大环内酯类 2 041.95 101 791.10 11 216.73 364 768.06 449.31 258.35 林可胺类 1 249.83 51 129.46 1 698.62 45 675.89 35.91 -10.67 酰胺醇类 287.50 611.05 磺胺类药及增效剂 33.88 32.96 氨基糖苷类 2 536.20 9 865.81 2 706.47 5 204.71 6.71 -47.24 其他β-内酰胺类 1 383.26 320 692.68 其他 427.58 202 701.40 总计 67 081.41 9 841 741.97 106 845.22 10 264 794.65 59.28 4.30

表 1 整治前后不同种类抗菌药物的DDDs和金额 Table 1 DDDs and consumption sums of different types of antimicrobial drugs before and after treatment

抗菌药物专项整治后，抗菌药物的AUD和DDC分别较整治前显著下降，AUD和DDC下降率分别为25.13%、41.73%。AUD和DDC下降较多的均为第4代头孢菌类，抗真菌类和大环内酯类的AUD增加，糖肽类和喹诺酮类的DDC增加，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 整治前后不同种类抗菌药物的AUD和DDC Table 2 AUD and DDC of different types of antimicrobial drugs before and after treatment 类别 整治前 整治后 AUD下降率/% DDC下降率/% AUD DDC/元 AUD DDC/元 第1代头孢菌类 2.97 102.50 1.83 75.21 38.39 26.63 第2代头孢菌类 5.90 292.67 4.57 196.62 22.45 32.82 第3代头孢菌类 16.46 148.47 11.51 116.24 30.08 21.71 第4代头孢菌类 0.45 76.82 0.02 23.60 95.16 69.28 硝咪唑类 5.21 28.88 3.24 24.42 37.74 15.44 糖肽类 0.17 475.50 0.08 480.78 51.17 -1.11 碳青酶烯类 1.06 952.84 0.54 723.54 48.44 24.06 头孢菌素类＋酶抑制剂 4.94 254.56 2.95 135.32 40.31 46.84 青霉素类 3.62 53.00 3.34 33.20 7.65 37.35 青霉素类＋酶抑制剂 4.35 196.70 4.19 102.33 3.65 47.98 喹诺酮类 13.22 61.41 9.05 69.49 31.54 -13.16 抗真菌类 0.90 290.65 1.24 130.81 -37.81 54.99 大环内酯类 2.03 49.85 5.25 32.52 -158.20 34.76 林可胺类 1.25 40.91 0.80 26.89 36.12 34.27 酰胺醇类 0.00 0.00 0.13 2.13 / / 磺胺类药及增效剂 0.00 0.00 0.02 0.97 / / 氨基糖苷类 2.53 3.89 1.27 1.92 49.84 50.64 其他β-内酰胺类 1.38 231.84 0.00 0.00 100.00 100.00 其他 0.43 474.07 0.00 0.00 100.00 100.00 总计 66.84 3 734.55 50.04 2 175.99 25.13 41.73

表 2 整治前后不同种类抗菌药物的AUD和DDC Table 2 AUD and DDC of different types of antimicrobial drugs before and after treatment

抗菌药物专项整治前后抗菌药物的不合理率分别为86.79%、46.61%。不合理用药现象较多为预防用药疗程长、选择药物不适宜、联合用药不适宜、无指征用药和预防用药时机不适宜，但整治后不合理率均较整治前明显降低，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 整治前后的不合理用药类型 Table 3 Irrational types of medication before and after treatment 不合理用药类型 整治前 整治后 例数/例 不合理率/% 占不合理病例比例/% 例数/例 不合理率/% 占不合理病例比例/% 预防用药疗程长 35 22.01 25.36 23 15.54 33.33 选择药物不适宜 31 19.50 22.46 22 14.86 31.87 联合用药不适宜 15 9.43 10.87 6 4.05 8.70 无指征用药 13 8.17 9.42 6 4.05 8.70 预防用药时机不适宜 13 8.18 9.42 4 2.70 5.80 用法错误 10 6.29 7.25 2 1.35 2.90 越级 9 5.66 6.52 5 3.38 7.25 单次剂量大 5 3.14 3.62 1 0.68 1.45 单次剂量小 3 1.89 2.17 0 0.00 0.00 未按照药敏试验选择抗菌药物 2 1.26 1.45 0 0.00 0.00 疗程短 1 0.63 0.73 0 0.00 0.00 超说明书用药 1 0.63 0.73 0 0.00 0.00 总计 138 86.79 100.00 69 46.61 100.00

表 3 整治前后的不合理用药类型 Table 3 Irrational types of medication before and after treatment

整治后抗菌药物的DDDs和用药金额均较整治前年显著增加，DDDs和用药金额上升率分别为59.28%、4.30%。2011、2015年收治患者人次分别为100 357、213 506，2015年较2011年全年收治患者人次明显增加，可能是导致全年DDDs和用药金额增长的原因。其中DDDs和用药金额均增加较多的有大环内酯类，下降较多的为第4代头孢菌类，与专项整治活动中对减少对较高级别抗菌药物的使用有关。

抗菌药物专项整治后，全年不同类别抗菌药物的AUD、DDC均下降明显，同样AUD和DDC下降较多的均为第4代头孢菌类，2015年AUD较2011年下降25.13%，但与抗菌药物专项整治活动规定的住院患者抗菌药物使用强度不大于40 DDD还有一定距离。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁手术者预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短（＜2h）的清洁手术，术前用药1次即可。接受清洁或污染手术者的预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48 h。污染手术可依据患者情况酌情延长。检查中发现，部分病例术后预防用抗菌药物时间常为3～7 d，超过规定的时间。2011年预防用药疗程长有35例，2015年有23例，较2011年明显下降。

本研究表明，选择药物不适宜主要表现在预防性选择抗菌药物不适宜，《抗菌药物临床应用指导原则》中提出，尽量选择对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种，鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高^[10]，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，而目前皖南医学院第二附属医院仍存在用左氧氟沙星作为术后预防用药。2011年预防选药不适宜出现31例，2015年出现22例，整治后较整治前明显下降。

本研究发现，治疗和预防用药均存在联合不适宜情况，如头孢西丁联合甲硝唑，有抗菌谱重复现象，根据《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，术后应尽量选择单一用药，避免不必要的联合使用。整治后较整治前联合用药不适宜现象明显下降。

《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，Ⅰ类切口，局部无炎症、手术部位无污染、不涉及与呼吸道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，一般无需预防用药。医院有包块切除术后仍使用抗菌药物现象。2015年较2011年联合用药不适宜现象明显下降。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，预防用药应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，而皖南医学院第二附属医院手术首次预防用药时间常选择术后首次使用。2011年预防用药时机不适宜有13例，2015年有4例，整治后较整治前明显下降。

综上所述，抗菌药物专项整治在皖南医学院第二附属医院的实施取得了较大成效，但与专项整治活动的要求还有一定差距，说明医院对这方面整治力度还不够，实施方案还不够完善。为更好地完成抗菌药物专项整治，做到真正合理使用抗菌药物，需要做到多部门合作，合理制定抗菌药物考核指标和奖惩制度，加强HIS系统管理，运用电子化程序加强对术后预防用药的管控^[11]，利用宣传栏，加大抗菌药物合理应用的宣传，定期开展医药护人员抗菌药物临床应用知识培训，通过对医药护的培训和政策法规解读，提高抗菌药物应用水平，增强医药护合理用药的责任感和使命感，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的提高。