慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是一个全球性的公共健康问题，约有240亿人（占全球人口3.7%以上）是CHB患者^[1]。研究显示，随着CHB病程的迁延，肝纤维化不断进展，每年有50万到1.2亿人死于肝硬化或肝癌^[2]。现代医学对于慢性乙型肝炎肝纤维化的治疗主要从2个方面着手：一是抗乙肝病毒治疗，如采用恩替卡韦、阿德福韦酯等核苷（酸）类药物；二是治疗肝纤维化本身，但整体治疗效果仍不理想。临床研究证明，在慢性肝脏疾病过程中肝纤维化甚至肝硬化是可以逆转的^[3]。目前在国际上尚无药物被批准应用于临床肝纤维化治疗^[4]。在缺乏有效抗肝纤维化化学药的同时，经过大量实验和临床研究证实许多中药复方因其疗效可靠，且毒副作用小等优势，近年来已逐渐成为国内外医药领域研究的热点^[5]。六味五灵片（又名肝得宁）是解放军第三〇二医院按照《药品注册管理办法》研制的中药6类新药，主要由五味子、女贞子、连翘、莪术、苣荬菜、灵芝孢子粉组成，采用国际先进的中药现代化超微粉技术提高药物生物利用率，具有滋肾养肝、活血解毒的功效，临床主要用于CHB的降酶治疗。经临床研究证明^[6]，六味五灵片可通过改善肝功能、调节机体免疫功能、改善肝脏微循环、清除氧自由基、修复肝细胞损伤等多种途径，抑制慢性肝损伤，促进细胞外基质（ECM）降解，降低肝脏内胶原蛋白的沉积，抑制肝纤维组织增生及假小叶形成，从而抑制或逆转肝纤维化。目前，该药联合核苷（酸）类抗病毒药物治疗CHB肝纤维化取得了较好的临床疗效，但缺乏系统的评价和循证医学证据支持，故本研究主要探讨六味五灵片联合核苷酸（类）药物治疗CHB纤维化的临床疗效与安全性，以期为临床CHB肝纤维化治疗提供可靠的依据。

六味五灵片联合核苷（酸）类药物治疗CHB肝纤维化患者的临床随机对照试验（RCTs），包括动物实验合并临床RCTs，无语言、盲法限制。能获得原文（包含疗效评价指标）或分析所需的准确数据。

CHB纤维化患者，其诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》或2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性乙型肝炎的诊断标准^[7-8]。

治疗组接受六味五灵片联合核苷（酸）类药物（阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）治疗，对照组接受核苷（酸）类药物（阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）治疗。

（1）主要结局指标：①肝纤维化的血清学标志物透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）、III型前胶原（PC-Ⅲ）、IV型胶原（IV-C）；②临床总有效率^[9]，显效为临床症状体征消失，丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）恢复正常，肝纤维化指标下降；有效为临床症状明显减轻体征改善，ALT、AST较治疗前水平下降75%、50%；无效为未达到上述标准。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数。（2）次要结局指标：①肝功能指标ALT、AST、总胆红素（TBIL）；②乙肝病毒（HBV）DNA转阴率（HBV DNA定量＜1×10³拷贝/mL为阴性）。

（1）综述、动物实验等非临床试验研究；（2）治疗措施不符；（3）未实施真实的随机化方法；（4）无法追溯到试验数据的研究；（5）存在抄袭、雷同数据或涉嫌重复的研究，且发表时间较晚。

检索仅限中英文，全面检索Pubmed、Embase、Cochrane Library（2015年第9期）、中国生物医学数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据在线知识服务平台已发表的六味五灵片联合核苷（酸）类药物治疗CHB肝纤维化的RCT，检索年限均从建库至2015年10月29日，并使用Google检索“灰色文献”等相关信息。

Cochrane Library检索式（Title、Abstract、Keywords）Liuweiwuling tablets；Embase检索式#1 liuweiwuling tablets；Pubmed检索式（All Fields）Liuweiwuling tablets；英文检索词分别为：liuweiwuling tablets、gandening、chronic hepatic B liver fibrosis、hepaticfibrosis、cirrhosis。

CBM高级检索“六味五灵片”（常用字段：智能）AND“肝纤维化”（常用字段：智能），“六味五灵片”（常用字段：智能）AND“肝硬化”（常用字段：智能）；CNKI、VIP、万方数据库采用主题检索“六味五灵片”AND“肝纤维化”和“六味五灵片”AND“肝硬化”。检索词为六味五灵片、肝得宁、慢性乙型肝炎肝纤维化、肝纤维化、肝硬化、早期肝硬化、代偿期肝硬化。以“肝得宁”为检索词检索命中0条。

由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。如遇分歧则讨论解决或交由第3方协助裁定。采用Excel提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的一般特征及基本情况；②干预措施具体的使用方法；③用药疗程；④药物不良反应。纳入研究的方法学质量采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价^[10]。

采用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。对于二分类变量选用相对危险度比值比（OR）及其95% CI作为效应量；对于连续性变量选用标准化均数差（SMD）及其95% CI作为效应量。采用χ²检验估计是否存在统计学异质性，用I²检验估计异质性大小（I²为25%、50%和75%分别代表存在低、中、高等程度异质性）。若各研究结果间不存在统计学异质性（P≥0.10并且I²≤50%），可采用固定效应模型进行Meta分析；反之，若异质性较大，分析其可能的原因，考虑以亚组分析、敏感性分析或采用随机效应模型进行Meta分析。

初步检索出相关研究154个，排除重复文献44篇，在剩余的110篇文献中，排除六味五灵片治疗病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性脂肪肝等其他不相关的文献后，对符合纳入标准的23篇文献进行全文阅读，进一步排除1篇动物实验，2篇服用免疫抑制剂或仪器治疗，9篇非早期/代偿期肝硬化，2篇用药不明或数据无法利用的文献，2篇病因为酒精肝、脂肪肝的文献，最终有7篇文献符合纳入与排除标准进行后续的Meta分析（图 1）。

图 1 文献筛选流程及结果 Fig.1 Literature selection process and results

最终纳入研究的7篇文献，共有1 021个慢性乙型肝炎肝纤维化患者，其中实验组529例，对照组492例，两组患者在性别、年龄、疾病类型方面差异无统计学意义。治疗组六味五灵片联合核苷（酸）类药物，对照组为核苷（酸）类药物，有2篇疗程为24周，有5篇疗程在48周左右（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 纳入研究的基本情况 Table 1 Basic information of included study 纳入研究 例数(T/C) 年龄/岁 (范围/均值) 性别 男/女 病程/年 (范围/均值) 干预措施 疗程 治疗组 对照组 修丹2010[6] 76/76 T：25～58/42.4 C：22～62/40.3 T：44/32 C：43/33 T：5～18/7.4 C：4～15/6.5 六味五灵片（3次/d，1.5 g/次）＋ 阿德福韦酯（1次/d，10 mg/次） 阿德福韦酯（1次/d，10 mg/次） 12个月 刘海军2015[11] 38/38 T：31～55/41.4 C：32～58/41.5 T：20/18 C：21/17 无 六味五灵片（3次/d，1.5 g/次）＋ 阿德福韦酯（1次/d，10 mg次） 阿德福韦酯（1次/d，10 mg/次） 12个月 李广明2013[12] 42/42 T：48.6，C：47.5 T：29/13 C：26/16 T：9.5 C：8.8 六味五灵片（3次/d，1.5 g/次）＋ 恩替卡韦（1次/d，0.5 mg/次） 恩替卡韦（1次/d，0.5 mg/次） 24周 宋建华2015[13] 47/40 T：28～61/47.5 C：27～60/45.2 T：28/19 C：26/14 T：2～30/10.7 C：2.5～35/11.9 六味五灵片（3次/d，1.5 g/次）＋ 恩替卡韦（1次/d，0.5 mg/次） 恩替卡韦（1次/d，0.5 mg/次） 52周 申春明2014[14] 42/30 T：19～58/39.2 C：20～60/40.1 T：24/18 C：19/11 T：4～16/9.8 C：4～15/10.1 六味五灵片（3次/d，1.5 g/次）＋ 恩替卡韦（1次/d，0.5 mg/次） 恩替卡韦（1次/d，0.5 mg/次） 48周 安纪红2014[15] 220/210 T：45.2 C：46.8 T：142/78 C：138/68 T：7.3 C：6.9 六味五灵片（3次/d，1.5 g/次）＋ 恩替卡韦（1次/d，0.5 mg/次） 恩替卡韦（1次/d，0.5 mg/次） 12个月 高宁2014[11] 64/56 T：41.7 C：43.2 T：43/21 C：36/20 T：7.2 C：8.2 六味五灵片（3次/d，2.0 g/次）＋ 替比夫定（1次/d，600 mg/次） 替比夫定（1次/d，600 mg/次） 24周 T-治疗组，C-对照组 T-treatment group, C-control group

表 1 纳入研究的基本情况 Table 1 Basic information of included study

按照Cochrane协作网提供的偏倚风险评估方法，仅2个研究^{[12, 16]}采用随机数字法产生随机序列，其余研究虽提及随机分组，但均未描述具体随机和隐蔽分组方法。7个研究均未对研究者、受试者和结局测量者实施盲法。7个研究均未报道退出与失访，1个研究^[6]中有4人无故脱失，未纳入结局指标，因未能与作者取得联系，无法判断是否失访或研究者数据漏录所产生的误差，该数据存在不完整数据偏倚的高度可能性。7个研究均无法从文献中得到足够的选择性报告偏倚的信息，尚不能判断是否存在其他偏倚来源（图 2）。

图中横轴为质量评价条目；-为满足此条目标准；-为不满足或未提及此条目标准；-部分满足或者从文献中无法得到足够信息 Horizontal axis in the figure for the quality assessment of entries; to meet the entry criteria; is not satisfied or not mentioned in this entry criteria; partially meeting or a sufficient information is not available from the literature 图 2 方法学质量评价汇总图 Fig.2 Methodological quality assessment for risk of bias for each included study

共有5个研究^{[6, 12-13, 15-16]}（n＝865）报道了血清HA水平的变化。各研究间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I²＝94%）。采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，治疗组患者血清HA水平明显低于对照组，差异有统计学意义[SMD＝−1.26，95% CI（−1.92，−0.59），P＝0.000 2]；亚组分析结果显示，疗程在24周、12个月六味五灵片联合核苷（酸）类药物均可有效降低CHB纤维化患者血清HA水平[24周：SMD＝−1.20，95% CI（−1.50，−0.90），P＜0.000 01；12个月：SMD＝−1.30，95% CI（−2.44，−0.16），P＝0.03]（图 3）。

图 3 对HA影响比较的Meta分析 Fig.3 Meta-analysis on impact of HA

共有5个研究^{[6, 12-13, 15-16]}（n＝865）报道了血清LN水平的变化。各研究间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I²＝95%）。采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，治疗组患者血清LN水平明显低于对照组，差异有统计学意义[SMD＝−1.55，95% CI（−2.27，−0.83），P＜0.000 1]；亚组分析结果显示，疗程在24周、12个月六味五灵片联合核苷（酸）类药物均可有效降低CHB纤维化患者血清LN水平[24周：SMD＝−1.69，95% CI（−3.33，−0.05），P＜0.000 01；12个月：SMD＝−1.48，95% CI（−2.50，−0.45），P＝0.005]（图 4）。

图 4 对LN影响比较的Meta分析 Fig.4 Meta-analysis on impact of LN

共有5个研究^{[6, 12-13, 15-16]}（n＝865）报道了血清PC-Ⅲ水平的变化。各研究间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I²＝96%）。采用随机效应模型进行合并分析。结果显示，治疗组患者血清PC-Ⅲ水平显著低于对照组，差异有统计学意义[SMD＝−1.39，95% CI（−2.21，−0.58），P＝0.000 8]；亚组分析结果显示，疗程在24周、12个月六味五灵片联合核苷（酸）类药物均可有效降低CHB纤维化患者血清PC-Ⅲ水平[24周：SMD＝−1.13，95% CI（−1.43，−0.83），P＜0.000 01；12个月：SMD＝−1.57，95% CI（−3.05，−0.10），P＜0.000 01]（图 5）。

图 5 对PC-Ⅲ影响比较的Meta分析 Fig.5 Meta-analysis on impact of PC-Ⅲ

共有5个研究^{[6, 12-13, 15-16]}（n＝865）报道了血清IV-C水平的变化。各研究间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I²＝95%）。进行敏感性分析，剔除修丹等^[6]的研究后，异质性明显降低，考虑该研究治疗前患者血清IV-C水平远高于其他4个研究，且疗程长（12个月），同时核苷（酸）类药物（阿德福韦酯）随治疗时间的延长耐药性增加^[17]，故其抑制肝脏病理改变疗效有限。剔除后异质性检验（P＝0.61，I²＝0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示，治疗组患者血清IV-C水平显著低于对照组，差异有统计学意义[SMD＝−0.99，95% CI（−1.15，−0.84），P＜0.000 01]；这与不剔除修丹等^[6]的研究，亚组分析结果一致，提示六味五灵片联合核苷（酸）类药物可有效降低CHB纤维化患者血清IV-C水平[24周：SMD＝−1.03，95% CI（−1.38，−0.67），P＜0.000 01；12个月：SMD＝−1.79，95% CI（−3.18，−0.40），P＜0.000 01]（图 6）。

图 6 对Ⅳ-C影响比较的Meta分析 Fig.6 Meta-analysis on impact of Ⅳ-C

共有6个研究^[11-16]（n＝869）报道了血清ALT水平的变化。各研究间存在统计学异质性（P＝0.06，I²＝52%）。采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，治疗组患者血清ALT水平显著低于对照组，差异有统计学意义[SMD＝−1.17，95%CI（−1.41，−0.94），P＜0.000 01]；提示六味五灵片联合核苷（酸）类药物可有效降低CHB纤维化患者血清ALT水平（图 7）。

图 7 对ALT影响比较的Meta分析 Fig.7 Meta-analysis on impact of ALT

共有5个研究^{[11-12, 14-16]}（n＝782）报道了血清AST水平的变化。各研究间存在统计学异质性（P＝0.03，I²＝64%）。采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，治疗组患者血清AST水平显著低于对照组，差异有统计学意义[SMD＝−1.25，95% CI（−1.54，−0.96），P＜0.000 01]；提示六味五灵片联合核苷（酸）类药物可有效降低CHB纤维化患者血清AST水平（图 8）。

图 8 对AST影响比较的Meta分析 Fig.8 Meta-analysis on impact of AST

共有4个研究^{[11-12, 15-16]}（n＝710）报道了血清TBIL水平的变化。各研究间存在统计学异质性（P＝0.01，I²＝72%）。采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，治疗组患者血清TBIL水平显著低于对照组，差异有统计学意义[SMD＝−0.87，95% CI（−1.21，−0.53），P＜0.000 01]；提示六味五灵片联合核苷（酸）类药物可有效降低慢性乙肝肝纤维化患者血清TBIL水平（图 9）。

图 9 对TBIL影响比较的Meta分析 Fig.9 Meta-analysis on impact of TBIL

共有3个研究^{[13, 15-16]}（n＝637）报道了HBV DNA转阴率的变化。各研究间不存在统计学异质性（P＝0.41，I²＝0%）。采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，治疗组与对照组HBV DNA转阴率差异无统计学意义[OR＝1.51，95% CI（0.96，2.39），P＝0.08]；提示六味五灵片联合核苷（酸）类药物与单用核苷（酸）在改善CHB纤维化患者HBV DNA转阴率方面效果相当（图 10）。

图 10 HBVDNA转阴率的Meta分析 Fig.10 Meta-analysis of HBVDNA overcast rate

有3个研究^{[11-12, 14]}（n＝232）报道了临床总有效率。各研究间不存在统计学异质性（P＝0.83，I²＝0%）。采用固定效应模型进行合并分析，治疗组的临床总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义[OR＝4.59，95% CI（2.05，10.25），P＝0.000 2]；提示六味五灵片联合核苷（酸）类药物在一定程度上有效提高CHB纤维化患者的临床总有效率（图 11）。

图 11 临床总有效率的Meta分析 Fig.11 Meta-analysis of clinicaltotal effective rate

纳入的7个研究中，有1个研究^[14]明确提出未出现明显不良反应，1个研究^[16]发现观察组和对照组分别有3例、2例患者在治疗过程中出现一过性血清CK升高，但均未影响治疗，其余未见不良反应报道。

众所周知，HBV复制介导的肝组织炎症反应是肝纤维化病情进展的关键因素，所以，最大限度地抑制HBV复制是阻止肝纤维发展的重要措施。然而，核苷类抗病毒药物只有长期治疗才可能实现持久的应答，并不能及时、直接全面控制肝脏炎症反应^[18]。对此，2014年发布的《肝脏炎症及其防治专家共识》^[19]指出对于肝脏炎症，无论是否存抗病毒等病因治疗，均应考虑实施抗炎保肝治疗，反之亦如此。这表明对于慢性乙型肝炎肝纤维化治疗，抗病毒和抗纤维化二者缺一不可。近年来，肝纤维化的病理生理机制研究取得了较大进展，但由于其病理机制的多环节和复杂性，单一环节或靶向的干预效果尚不理想，临床上仍缺乏特异有效的药物。中药多成分、多环节、多靶点的作用特点，对病理复杂的疾病可发挥综合优势，临床应用于肝纤维化治疗具有广阔的前景。

六味五灵片治疗肝纤维化大鼠结果显示，可显著降低肝组织羟脯氨酸（Hyp）这一直接反映肝脏胶原量的指标；且能显著降低血清单胺氧化酶（MAO）及转化生长因子（TGF-1）水平，从而减少细胞外基质（ECM）的合成，阻断肝纤维化的发展^[12]。Meta分析结果提示，六味五灵片联合核苷（酸）类药物可显著降低血清纤维化血清标志物HA、LN、PC-Ⅲ、IV-C水平，还可以改善肝功能生化指标，包括降低ALT、AST、TBIL的水平，提高临床总有效率，但抗病毒效果并未明显增强。临床报道六味五灵片联合核苷（酸）类药物具有一定的协同抗病毒效果，但由于纳入研究较少、样本量小得出的结论存在一定的偏差^[20]。此外，有1项研究^[15]对2组患者的生存质量进行评价，包括生理领域、心理领域、社会关系领域和环境领域4个方面，结果显示，联合治疗组在生理领域、心理领域评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.000 01）；在社会关系领域差异无统计学意义（P＞0.05）；在环境领域对照组评分高于联合治疗组（P＝0.000 3）。由此提示，六味五灵片联合核苷（酸）类药物治疗慢性乙肝肝纤维化具有良好的协同作用，在抗病毒的同时可有效的改善肝功能，抑制或逆转肝纤维化。其中核苷（酸）类药物在活动期抗病毒效果显著，六味五灵片在改善肝功能和肝纤维化方面具有一定的优势。同时，积极的抗病毒和抗纤维化治疗有助于提高患者的生存质量，这也提示广大医务人员在治疗过程中不仅要关注患者的生理指标，更要关注患者的整体健康状况。此外，现有的研究大多是临床研究，基础研究较少，六味五灵片抗肝纤维化的机制目前尚不清楚，明确其作用机制才能为临床合理用药提供依据。综上，鉴于本研究纳入文献质量有限，结果论证强度一般，需要更多高质量规范化的随机对照研究严格评价其有效性和安全性，为临床用药提供级别较强的证据支持。

所有纳入的研究报道中，1个研究^[16]发现观察组和对照组分别有3例、2例患者在治疗过程中出现一过性血清CK升高。经调研^[21]发现替比夫定在临床用药过程中存在CK升高的不良反应，而单独使用六味五灵片尚未报道CK升高，且仅为一过性升高，应定期多次复查，考虑其均未影响治疗，故尚不能认为六味五灵片有不良反应。因此，六味五灵片治疗CHM肝纤维化是安全有效的。

纳入分析的主要指标（血清肝纤标志物）存在较大异质性，按疗程进行亚组分析后，肝纤血清标志物HA（P＝0.98，I²＝0%）、PC-Ⅲ（P＝0.81，I²＝0%）、IV-C（P＝0.23，I²＝30%）各研究间的差异在24周异质性明显降低，但血清LN各研究间的异质性并未降低，考虑异质性的产生与疗程存在一定的相关性，但并不是主要的影响因素。基于此，回归分析和网络分析可尝试用于探究异质性的来源，但回归分析要求有足够的研究个数纳入回归分析，而本研究符合纳入的研究较少（n＜10），而实验特征又多，如果对每个特征进行多重分析，有可能出现假阳性结果^[22]，故本研究未开展回归分析；网络分析可以将多种干预措施的直接比较和间接比较的证据合并，是探讨异质性来源的重要手段，但本文纳入的研究缺乏实现间接比较所需的共同对照^[23]，故网络分析也不可行。虽然本Meta分析所有纳入研究均对年龄、性别、病程、肝功能等一些混杂因素进行了控制，但无法完全控制其他潜在未知的混杂因素，如肝纤维化病理阶段（5个分期）、预期目标（抗病毒或抗肝纤维化）、临床实践操作、文献发表偏倚、样本量低引起的个体差异等混杂因素可能导致各研究间的差异，影响该系统评价的可靠性。肝组织活检是肝纤维化诊断的金标准，但是由于操作的创伤性，在临床上的接受度和可行性很低，因此多使用肝纤维化血清学指标作为替代检验，故缺乏直接的肝组织病理诊断证据，考虑这可能是导致各研究间差异的关键性因素，但所有纳入研究中仅有一个研究^[12]做了肝组织病理学检查，无法通过与其他研究进行比较来明确异质性来源。异质性问题可能需要更多的多中心、大样本、盲法的随机对照试验去阐释，同时这也是今后临床研究需要关注的重要问题。

RCT是循证医学中证据等级最高的试验，然而它的实施难度也较大，对于指导科学研究和临床应用有较大的意义，其准确性对于医学的发展极为重要。本研究中，目前国内报道的六味五灵片治疗CHB肝纤维化的RCT数量较多，但质量普遍偏低，一方面与实验设计和实施有关，另一方面与文献报道不规范有关，因此在强调试验方案设计和实施的同时，也应该重视试验结果的全面、真实、可靠，具有可重复性。