2017, Vol. 40
引用本文 | doi: 10.7501/j.issn.1674-6376.2017.02.015 |
目前，开胸肺叶切除术由于术中操作复杂，创伤大，手术时间长，对患者呼吸循环系统影响较大，因此术后患者保持充分的镇静和镇痛状态有利于患者术后恢复并且尽量减少术后并发症的发生。舒芬太尼（Sufentanil）是一种新型强效高选择性的阿片类镇痛剂，激动阿片类μ受体，常用于术后镇痛[1-2]。阿片类镇痛剂由于与μ受体结合而产生镇痛作用，由此产生诸多副作用，比如恶心、呕吐、头晕、嗜睡甚至呼吸抑制，且这些副作用的发生与阿片类镇痛剂的用药量呈正相关[3]，虽然减少镇痛剂用药剂量可以减轻副作用，但是镇痛效果大打折扣，因此考虑与其他麻醉药联合用药是目前临床上常用的镇痛策略。右美托咪定（Dexmedetomidine）是高效高选择性的肾上腺素α2受体激动剂，具有良好的镇痛镇静作用，目前广泛应用于手术麻醉和术后镇痛等多个领域[4-6]。如今临床上经常采用右美托咪定辅助舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）[7-8]，如何有效保证两者联合用药的安全性还需要更多研究进一步探讨。
1 资料和方法 1.1 临床资料选择2014年1月-2016年8月在陕西省延安大学附属医院行开胸肺叶切除手术的患者80例，美国麻醉医师协会（ASA）分级标准分为I~II级。病例纳入原则：（1）满足肺叶切除手术的指征，并且成功进行手术；（2）无相关药物使用禁忌。排除原则：（1）心脏，肝肾功能不全；（2）长期服用镇静催眠药物；（3）有精神类疾病病史。入选患者按照随机数字表法分为两组，每组40例患者。本研究所有患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。
两组患者的一般资料进行比较，统计分析后显示资料差异无统计学意义，见表 1。
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表 1 1两组患者一般资料的比较 Table 1 Comparison on general data between two groups |
1.2 麻醉方法
患者术前禁食12 h禁饮6 h，并且禁用药物，术前30 min im阿托品0.005~0.01 mg/kg，入室后开放上肢静脉通路，进行常规心电监测心率（HR）、血压（BP）、心电图以及呼吸等生命指征。所有患者采用相同的麻醉诱导和麻醉维持方案。咪达唑仑0.05~0.10 mg/kg（规格为2 mL:10 mg，江苏恩华药业股份有限公司生产，生产批号20130807）+舒芬太尼0.4 μg/kg（规格1 mL:50 μg，湖北宜昌人福药业有限公司生产，生产批号113058）+维库溴铵0.1 mg/kg（规格4 mg，浙江仙琚制药股份有限公司生产，生产批号0910232）+依托咪酯0.1 mg/kg（规格10 mL:20 mg，江苏恩华药业股份有限公司生产，生产批号20131001）进行麻醉诱导，麻醉维持为持续靶控吸入1.0%~2.5%七氟烷，持续给予舒芬太尼0.2~0.3 μg/（kg·h）、1%丙泊酚4~6 mg/（kg·h）（规格20 mL:200 mg，西安力邦制药有限公司生产，生产批号1310232）和维库溴铵0.06~0.1 mg/（kg·h）。所有患者手术结束缝合皮肤前停止麻醉给药。手术结束后，患者接受术后48 h患者静脉自控镇痛（PCIA），对照组静脉泵入舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）；观察组术后静脉泵入舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）联合右美托咪定0.07 μg/（kg·h）（规格2mL:200 μg，江苏恩华药业股份有限公司生产，生产批号12032234）镇痛。
1.3 观察指标监护仪全程监护患者术后的生命指征，记录患者术前及术后1、6、12、24、48 h时刻的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）以及血氧饱和度（SpO2），同时记录相应时间点患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分以及患者术后发生的不良反应，并进行统计分析。VAS评分标准：0分，无痛；3分以下，有轻微的疼痛，患者能忍受；4~6分，患者疼痛稍强并影响睡眠，尚能忍受；7~10分，患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。Ramsay评分标准：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作（镇静满意）；3分，嗜睡，对指令反应敏捷（镇静满意）；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒（镇静满意）；5分，入睡，对呼叫反应迟钝（镇静过度）；6分，深睡，对呼叫无反应（镇静过度）。
1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组内比较采用重复测定数据的方差分析，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验分析。
2 结果 2.1 两组患者血流动力学变化的比较监护仪全程监测并记录手术前后患者的生命指征，包括MAP、HR、SBP、DBP以及SpO2的变化，术前两组患者各指征之间的差异无统计学意义。记录术后5个指征的变化，统计分析后发现观察组患者MAP和HR指征在术后12 h时与对照组比较明显降低，且差异有统计学意义（P＜0.05），SBP在6 h时与对照组的差异存在统计学意义（P＜0.05），同时观察组患者的DBP指征在12、24、48 h与对照组比较也有明显降低的趋势，均存在统计学意义（P＜0.05）。分析术后SpO2，发现虽然各时间点SpO2的百分比较术前有所上升，但是差异不显著，且观察组患者在术后相同时间点与对照组对比，SpO2之间差异同样不显著，结果见表 2。
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表 2 两组患者术后血流动力学的比较（x±s, n=40） Table 2 Comparison on hemodynamics between two groups (x±s, n=40) |
2.2 术后各时间点两组患者VAS评分比较
记录术后两组患者的VAS评分并且进行统计学分析，发现两组患者术后疼痛随着时间有所缓解，且观察组患者疼痛明显缓解的时间较短（6 h缓解）。比较两组患者在同一时间点疼痛缓解的情况，发现观察组患者在术后6 h之后，疼痛缓解的效果明显优于对照组（P＜0.05），见表 3。
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表 3 两组患者术后VAS评分比较（x±s） Table 3 Comparison on VAS score between two groups (x±s) |
2.3 术后各时间点两组患者Ramsay评分比较
比较两组患者术后Ramsay镇静评分，发现均没有出现镇静不足或过度的情况，观察组患者与对照组比较，发现观察组患者在较短时间进入镇静满意的状态（6 h），之后也维持较好的镇静状态，随着术后时间的延长，患者镇静评分有所降低，在镇静满意的情况下，意识逐渐恢复，结果见表 4。
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表 4 两组患者术后Ramsay评分比较（x±s） Table 4 Comparison on Ramsay score between two groups (x±s) |
2.4 术后48 h两组患者不良反应的发生率比较
记录两组患者术后发生的不良反应，统计分析后发现两组患者出现恶心呕吐以及头晕的发生率存在明显的统计学差异（P＜0.05），观察组患者术后的恢复情况明显优于对照组，见表 5。
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表 5 两组患者术后不良反应发生率的比较 Table 5 Comparison on the incidence of postoperative adverse reactions between two groups |
3 讨论
术后疼痛是外科手术最常见的急性疼痛，是引起患者焦虑甚至恐惧的主要原因之一[9-10]，开胸肺叶切除术由于手术创伤大，应激反应激烈，对呼吸循环系统的影响较大，术后患者容易出现心律失常、呼吸功能衰竭等并发症，因此术后患者良好的镇静状态有助于患者术后恢复并预防术后并发症的发生。
舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是特异性作用μ受体的阿片受体激动剂。大剂量用药时，舒芬太尼分布容积大，长时间给药时，血药浓度维持时间长，麻醉效果消失较缓慢，因此舒芬太尼广泛应用于临床上患者术后镇痛[1]。然而，人体μ受体激动时可以引发一系列的生理反应，比如呕吐、头晕、嗜睡甚至呼吸抑制等，舒芬太尼通过作用μ受体缓解疼痛，常常随用药剂量的加大引发μ受体激动的诸多副作用[11]。除此之外，大量的临床试验证明，舒芬太尼对患者的血流动力学，呼吸功能甚至中枢神经系统都会产生影响[12-13]，因此降低术后镇痛用药的副作用同时保证较满意的镇静效果显得尤为重要，选择合适的麻醉药与舒芬太尼配伍的镇痛模式是目前临床上常采用的镇痛方法。
右美托咪定是美托嘧啶的右旋异构体，属于咪唑类衍生物，是一种新型的高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，即通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域--脑干蓝斑引发并维持自然非动眼睡眠状态，从而产生睡眠镇静作用[5]。这种镇静作用于患者不会产生呼吸抑制等不舒适的作用，且可以被刺激或语言唤醒，是目前临床麻醉中唯一可术中被唤醒的镇静剂。除此之外，右美托咪定还有稳定血流动力学[14-15]、减少阿片类镇痛剂的用药量的效果。本研究以右美托咪定作为辅助镇痛剂，与阿片类舒芬太尼联合配伍，观察肺叶切除术后镇痛的效果。
本研究结果显示，患者术后使用舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）镇痛，有明显的舒芬太尼副作用，出现低血压，心动过缓以及呼吸抑制患者各1例，恶心呕吐患者9例，头晕5例，而患者术后舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）联合右美托咪定0.07 μg/（kg·h）镇痛，只出现恶心呕吐患者1例，由此可以得出，联合右美托咪定，可以适当减少舒芬太尼的剂量，从而减轻其伴发的诸多副作用。同时比较两组患者采用不同的镇痛方式，术后的镇痛镇静效果，VAS评分结果，实验组用药患者在较短的时间内（6 h）疼痛缓解，并且在术后可以保持较好的镇痛状态；与此同时，Ramsay评分结果显示，联合用药组同时在6 h的时候达到较好的镇静状态，并且在保证镇静满意的条件下，随着术后时间的延长，患者Ramsay评分有所降低，说明患者意识逐渐恢复，并没有镇静过度。
综上所述，术后联合适当的右美托咪定0.07 μg/（kg·h），可以减少阿片类镇痛剂舒芬太尼的用药量，保证患者术后满意的镇痛镇静状态，减轻舒芬太尼的副作用。虽然右美托咪定联合舒芬太尼有良好的镇痛镇静效果，但是目前针对二者的使用剂量如何配伍才能达到更好的协同作用并减轻副作用还需要科学研究者们进一步探讨。
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