高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，引发的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾病等并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。近年来，我国高血压患病率呈增长态势，《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，至2012年我国18岁及以上人群高血压患病率为25.2%^[1]。在2013年发布的《中国高血压患者教育指南》中指出，我国高血压患者的知晓率为40%，治疗率为35%，但控制率仅有10%^[2]。常用降压药基本分为利尿剂、β-受体阻滞剂（β-RB）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）5类。CCB通过减少细胞内钙离子浓度而松弛血管平滑肌，进而降血压。ACEI和CCB有利于老年痴呆症患者，CCB和ARB有较高的依从性，可节省用药成本^[3-4]。《中国高血压防治指南2010》推荐的、目前供临床诊疗选用的口服CCB降压药主要有11种^[5]，其中二氢吡啶类的有硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平、卡尼地平、尼群地平、贝尼地平、乐卡地平，非二氢吡啶类的有维拉帕米、地尔硫卓。各类CCB对心脏和血管的选择性不同，二氢吡啶类对血管的作用较强，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴随定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化及周围血管病患者，因而在临床上应用得非常广泛。本文对2003－2015年使用钙离子拮抗剂治疗高血压的药物经济学评价文献进行分析，以期为临床选择经济有效的降压药提供参考和借鉴。

语种限定为中文和英文，检索时限为2003年1月－2015年12月。检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方资源数据和中国生物医学文献数据库（CBM），以“钙离子拮抗剂”与“成本”组合以及“钙拮抗剂”与“成本”组合、“地平”与“成本”组合分别进行主题词检索。英文检索以calcium antagonist and cost、CCB and cost、nifedipine and cost、amlodipine and cost、felodipine and cost、lacidipine and cost、nicardipine and cost、nitrendipine and cost、benidipine and cost、lercanidipine and cost、nimodipine and cost、verapamil and cost、diltiazem and cost为主题词，检索Cochrane library、PubMed、Ovid（Elsevier）数据库。共检索出关于钙离子拮抗剂治疗高血压的药物经济学评价文献211篇。

文献纳入标准：研究设计中实验组和对照组均为钙离子拮抗剂降压药，包括同一种钙离子拮抗剂的不同剂型以及不同钙离子拮抗剂单独用药治疗。排除标准：重复发表，信息不符、不全，期刊库资料错误，非原始数据文献。阅读摘要，剔除不符合要求的文章，共获得24篇研究论文，下载全文进行文献分析。

对文献研究结果进行叙述性合成，文献摘录的信息包括研究设计、对照选择、成本的范围及测算、结果指标的设定及测算、评价结果等。评述标准采用《中国药物经济学评价指南》（2011版）。

成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）以特定的临床治疗目的（生理参数、功能状态、增寿年等）为衡量指标，计算不同方案或疗法的每单位治疗效果所用的成本。评价的主要方法有：平均成本-效果比（average cost-effectiveness ratio，CER），即每产生1个效果所需的成本（如每延续生命1年所花费的货币数）；增量成本-效果比（increm ental cost-effectiveness ratio，ICER），即当一种治疗手段与其他可替代的治疗手段相比较时，采用不同治疗手段时治疗成本的变化与效果变化的比值。但按照《中国药物经济学评价指南》（2011版）的要求，在条件允许时建议优先采用成本-效用或成本-效益分析，其中成本-效用分析尤其适用于慢性疾病治疗方案的经济性评价。

在此基础上，根据所综述文献结果对《国家基本药物目录》（2012版）^[6]中收载的口服钙离子拮抗剂降压药物的经济性排序给出建设性评论。

获得24篇中文文献，其中有19篇^{[7-20, 22, 25-27, 30]}（占76%）采用了成本-效果分析，2篇（8.33%）文献使用了成本-效益分析法。文献基本情况见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 文献的基本情况 Table 1 Basic information of literature 研究药品 作者 样本量/例 研究时限 成本计量 效果指标 评价结果 氨氯地平vs非洛地平vs 肖真[7] 150 12周 药费 总有效率 优选硝苯地平 硝苯地平 陈平[8] 90 15 d 药费 总有效率 硝苯地平是最佳方案 氨氯地平vs非洛地平vs 任非等[9] 152 2周 药费 总有效率 硝苯地平最佳 缓释硝苯地平 刘兵[10] 120 23个月 药费 有效率 氨氯地平效果最明显, 成本-效果比最理想 氨氯地平vs非洛地平vs硝苯地平控释片 王大力[11] 173 2周 药费 总有效率 氨氯地平较为经济、有效 国产vs进口氨氯地平 陆炜琨等[12] 80 1年 药费 总有效率 国产氨氯地平经济效果优 李剑等[13] 95 8周 药费 总有效率 国产氨氯地平成本效果比较好 张相彩等[14] 56 2周 药费 收缩压、舒张压 国产氨氯地平较佳 氨氯地平vs非洛地平 樊玉霞[15] 120 1年 药费 总有效率 非洛地平性价比更高 氨氯地平vs非洛地平缓释片vs硝苯地平控释片 宋锡欣等[16] 168 12周 药费 总有效率 氨氯地平疗效最好最经济 硝苯地平控释片vs苯磺酸氨氯地平vs苯磺酸左旋氨氯地平 刘艳棠[17] 120 4周 药费、检查费、时间和不良反应成本 总有效率 苯磺酸左旋氨氯地平效果最好 氨氯地平vs非洛地平vs乐卡地平 刘显治等[18] 156 4周 药费 总有效率 氨氯地平成本-效果优 国产vs进口非洛地平 王茜[19] 50 6周 药费 总有效率、收缩压、舒张压 国产缓释片疗效优、经济 李春媛[20] 80 6个月 药费 总有效率 国产缓释片性价比高 蒋庆渊等[21] 120 1年 药费 总有效率、心脏左室间隔厚度、后壁厚度、心肌质量 国产非洛地平价-效更有优势 苯磺酸左旋氨氯地平片vs苯磺酸氨氯地平片 沈健等[22] 216 8周 药费 总有效率 国产的左旋体性价比更好 樊新星[23] 60 16个月 药费 总有效率、水肿发生率 苯磺酸左旋氨氯地平费用低 苯磺酸氨氯地平片vs非洛地平缓释片vs硝苯地平控释片 周艳梅[24] 150 8周 药费 总有效率 控释片经济学价值更高 国产vs进口苯磺酸氨氯地平片 陈旭东[25] 60 12周 药费 收缩压、舒张压、心率 国产的经济效果更优 梁建翁[26] 160 10个月 药费 总有效率 国产的治疗原发性高血压经济、效果明显 苯磺酸左旋氨氯地平vs苯磺酸氨氯地平vs马来酸氨氯地平 周永淑[27] 150 12个月 药费 总有效率、不良反应 苯磺酸左旋氨氯地平不良反应少、成本-效果比适中、最安全 普通vs缓释vs控释硝苯地平片 朱海芳等[28] 90 8周 药费 总有效率、收缩压、舒张压、心率 硝苯地平缓释片最佳 叶伟杰[29] 120 14个月 药费 总有效率 普通片成本低、不良反应高 林永凤[30] 422 2个月 药费 舒张压、总有效率、不良反应率 缓释片疗效最显著、安全经济

表 1 文献的基本情况 Table 1 Basic information of literature

《国家基本药物目录》（2012版）收载口服钙离子拮抗剂（化学药）6种（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、尼莫地平、维拉帕米、地尔硫卓），本研究纳入的16篇单独用药文献中针对不同药物间的成本效果进行了对比，所研究药品主要集中在二氢吡啶类钙拮抗剂，包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、乐卡地平，但未见尼群地平、尼莫地平以及非二氢吡啶类相对比的分析。

药物经济学研究中涉及的成本分析一般包括直接成本和间接成本，直接成本又包括直接医疗成本和直接非医疗成本。直接医疗成本主要由直接医疗服务的住院、诊疗、护理、药品、诊断、手术、家庭服务等费用组成。纳入文献的成本研究中，23篇均未全面测量患者的直接成本和间接成本，直接医疗成本均仅计算药品费用，并剔除了并发症及其他疾病用药的药品费用，仅1篇文献^[16]成本分析中计算了直接成本、间接成本，直接成本中包括药费与检查费、不良反应成本，间接成本中包括时间成本。

纳入的24篇文献中，18篇主要以舒张压的下降率作为疗效判定标准，另有1篇文献的临床产出比较了治疗前后心率的变化，1篇比较了治疗前后对左心室室间隔厚度、后壁厚度、左室心肌质量的影响。13篇文章对不良反应进行了记录和比较^{[6-12, 15, 18-20, 27, 30]}。

24篇文献中18篇采用临床疗效作为评价指标；1篇以理化生物学指标评价疗效；有6篇兼顾临床疗效和理化生物学指标。

在药物经济学研究中，成本-效果分析的目的在于寻求成本与效果的最佳平衡点。纳入的单独用药文献中，3篇未提及药品费用参考标准^{[7, 14, 15]}。

纳入文献中有5篇文献^{[7, 10, 11, 14, 15]}分析了成本效果比（C/E），有10篇文献同时分析了C/E和增量成本效果比（ΔC/ΔE）。从绝对成本效果比指标来看，硝苯地平最低，其次是氨氯地平（国产）、硝苯地平缓释片、非洛地平。从增量成本效果比这个指标来看，以硝苯地平作为对照药物，每增加1个疗效单位非洛地平ΔC/ΔE为451元人民币，氨氯地平ICER值为586元，硝苯地平缓释片ICER值为7 688元，硝苯地平控释片ICER值为8 543元；以氨氯地平（国产）作为对照药物，每增加1个疗效单位，进口氨氯地平ICER值为5 290元，硝苯地平控释片ICER值为58～618元，非洛地平片ICER值为743～835元、其缓释片ICER值为4 680元，乐卡地平ICER值为1 142元，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 纳入文献药物经济学评价结果 Table 2 Evaluation results of drug economics in literature 研究者 研究药物 总有效率/102 收缩压/102 舒张压/102 C/E ΔC/ΔE C/E ΔC/ΔE C/E ΔC/ΔE 任非 氨氯地平 1.13 5.86 非洛地平 0.81 4.51 硝苯地平缓释片 0.78 — 肖真 氨氯地平 6.38 291.9 非洛地平 3.88 9.6 硝苯地平 3.79 — 朱海芳 硝苯地平缓释片 0.40 76.88 硝苯地平控释片 2.96 85.43 硝苯地平 0.02 — 刘艳棠 苯磺酸氨氯地平 39.39 2.37 102.42 4.74 苯磺酸左旋氨氯地平 33.58 −2.87 91.59 −14.37 硝苯地平控释片 40.87 — 102.19 — 陆炜琨 进口氨氯地平 2.35 52.9 国产氨氯地平 0.55 — 宋锡欣 硝苯地平控释片 3.08 6.18 非洛地平缓释片 4.03 46.8 氨氯地平 2.28 — 樊玉霞 非洛地平 1.16 −7.43 氨氯地平 1.66 — 王大力 非洛地平 0.97 0.41 硝苯地平控释片 0.97 0.58 氨氯地平 0.94 — 刘显治 非洛地平 1.18 8.35 乐卡地平 1.66 11.42 氨氯地平 0.60 —   —未提及   —not noted

表 2 纳入文献药物经济学评价结果 Table 2 Evaluation results of drug economics in literature

以国家统计局报告的2014年我国人均国内生产总值（GDP）7 485美元^[31-32]，约合人民币46 531元，将其作为外部参考值，将硝苯地平作为对照药品，非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片的增量成本效果比值均在451～8 543元，均小于人均GDP；将氨氯地平（国产）作为对照药品，乐卡地平、非洛地平及其缓释片、氨氯地平（进口）的增量成本效果比值均小于人均GDP。即所研究的药品均具有经济性。

高血压是一种慢性病，在几十年的疾病治疗期间患者可能会出现一些由疾病或是由药物不良反应引起的并发症或是生理上产生对使用药品的不耐受。简单地进行2周或1年的经济学研究并不足以评价某个药品治疗高血压的经济性。可以考虑使用质量调整生命年（QALYs）作为效果产出指标^[33]。本次文献研究中，尚存在无法从原始文献中直接找到相关陈述的项目，而由研究者经过分析判定后加以归类的问题，因而不可避免地会出现由于误解或歧义造成对个别研究的归类错误。

在药物经济学评价中，CER表示该方案给患者带来的单位效果的成本效率比，也被作为评价准则。但在实际卫生决策中，决策者还需要考虑健康的价值、公平、伦理等很多其他因素，往往不能以效率作为唯一的决策依据。如A方案虽然效率低一些，但却能比B方案多挽救患者的生命年，此时则需要引入一个外部参考值作为价值判断的标准。

目前，全球有30多个国家根据本国的经济发展水平以及生命价值预设了外部参考值。对于没有预设参考值的国家，世界卫生组织（WHO）推荐使用3倍人均GDP作为外部参考值，即当ICER＜人均GDP时，增加的成本完全值得；人均GDP＜ICER＜3倍人均GDP，增加的成本可以接受；ICER＞3倍人均GDP，增加的成本不值得^[34]。本研究以国家统计局报告的2014年我国人均GDP为外部参考值，分别将硝苯地平、氨氯地平（国产）作为对照药品，结果表明我国基本药物目录中收录的口服钙离子拮抗剂降压药都具有较好的经济性，是社会可负担的药品；《中国高血压防治指南》推荐的药品、但《国家基本药物目录》（2012版）中尚未收载的硝苯地平控释片、左旋氨氯地平、非洛地平均具有一定的经济性，可以结合安全性评价，在以后修改目录的时候可以考虑收入，以丰富临床用药品种，以降低药物耐受。