泌尿系统感染是临床上常见的感染性疾病之一，最常见且最主要的致病菌是革兰阴性菌，约占71%，革兰阳性菌约占29%，氟喹诺酮药物是泌尿系统感染的常规用药，加替沙星具有广谱的抗革兰阴性菌和阳性菌活性，左氧氟沙星是第3代喹诺酮类抗菌药物，对革兰阴性菌和阳性菌均有较强的抗菌作用^[1]。随着人们生活方式的多元化，增加了泌尿系统感染的发生率，也增加了治疗费用，而且滥用氟喹诺酮类药物可使其耐药性增加，如何选用治疗方案尤为关键。虽然有些文献已报道两药的效果与成本的比较^[2-12]，但只是就某家医疗单位系统内病例进行分析，并未综合其他地区或者医疗单位的情况。因此，在保证疗效及安全性的前提下，为了获得最佳治疗方案、降低医疗费用，避免耐药性的产生，本文不仅对这两种药品治疗泌尿系统感染的疗效及安全性进行综合考虑，而且参考相关的药物经济学知识进行综合分析，以期为临床选择更加安全、有效、经济的抗菌药物。

已公开发表的关于加替沙星与左氧氟沙星治疗泌尿系统感染的文献。

包含加替沙星与左氧氟沙星治疗泌尿系统感染的治疗方案。

疗效、疗程、安全性及成本-效果。

临床疗效评价标准根据卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》^[13]分4级评定。文献包含随机对照试验、前瞻性非随机对照试验、回顾性研究。

基础或动物实验、治疗疾病为非目标疾病、试验组没有用左氧氟沙星及加替沙星、未设常规治疗；未设对照组及组间差异分析，信息太少以至无法利用；重复报道，无原始数据或无法查到原始数据；综述、摘要等文献。

检索1998年1月－2016年4月PubMed、Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）。

中文检索词为“左氧氟沙星”，“加替沙星”并“泌尿系统感染”。英文检索词为“levofloxacin”，“gatifloxacin”和“urinary system infection”等。

根据Jadad文献质量评价标准进行评定，记录文献里的随机、盲法和退出情况，其中提及1项记1分，若交代了具体的随机方法和盲法，则再记分，总分1～5分，≥3分为高质量研究。

按照Meta分析的要求整理数据，建立数据库，并核对数据，应用Rev Man 4.2.10软件进行分析。治疗效果计数资料用优势比（OR）表示，并计算其95%可信区间。其余定量资料指标采用标准平均差（SMD）作为衡量危险因素的合并效应量。试验间异质性检验采用χ²检验。若无异质性，采用固定效应模型进行合并分析；若有异质性，采用亚组分析、敏感性分析等方法检测可能产生临床异质性和统计学异质性的原因，若排除以上因素干扰后结果仍存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析。潜在的发表偏倚采用“倒漏斗”图分析临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏倚。检验水准α=0.05。

最初检索到56篇文献，通过阅读全文，排除39篇，最后有17篇文献符合纳入标准^{[2-12, 14-19]}。其中3篇为≥3分的高质量文献，其余为1～2分的低质量文献。共1 348例纳入Meta分析，其中左氧氟沙星治疗712例，加替沙星治疗726例。纳入文献的基本信息见表 1，给药方案①为加替沙星、②为左氧氟沙星。

表 1(Table 1)

表 1 纳入文献的基本信息 Table 1 Basic information of literatures included 作者 发表时间/年 样本量 给药途径 疗程/d 给药方案 张剑聪[2] 2007 33/31 静脉 － ①400 mg、1次/ d，②200 mg、2次/d 房建国[3] 2014 56/52 静脉 7～10 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 吕建平[4] 2005 45/39 静脉 7～14 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 张涛[5] 2008 42/42 静脉 ①5，②7 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 陈安进[6] 2007 54/54 口服 7～14 ①200 mg、2次/d，②200 mg、2次/d 邹瑛[7] 2005 30/30 静脉 5 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 何思森[8] 2008 40/40 静脉 5 ①400 mg、1次/d，②200 mg、1次/d 方子正[9] 2006 60/60 静脉 5～10 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 梁燕芳[10] 2007 48/48 静脉 7～10 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 何金鸿[11] 2011 56/52 静脉 7～10 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 史钟慧[12] 2014 50/50 静脉 7～14 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 于智芬[14] 2006 30/30 口服 7～14 ①400 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 袁喆[15] 2004 50/48 静脉 7～14 ①200 mg、2次/d，②200 mg、2次/d 张磊[16] 2004 24/24 口服 7～14 ①400 mg、1次/d，②200 mg、1次/d 张树伟[17] 2007 30/30 静脉 5～10 ①200 mg、2次/d，②200 mg、2次/d 冯文媛[18] 2009 30/30 静脉 5～10 ①200 mg、1次/d，②200 mg、2次/d 丁杵[19] 2014 50/50 静脉 5～7 ①200 mg、1次/d，②200 mg、1次/d

表 1 纳入文献的基本信息 Table 1 Basic information of literatures included

异质性检验结果显示χ²=6.70，P=0.96＞0.05，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果，加替沙星对于泌尿系统感染的有效率明显高于左氧氟沙星，差异有统计学意义[RR=2.01，95%CI（1.44、2.79），P＜0.000 1]，见图 1。

图 1 治疗泌尿系统感染的有效性 Fig. 1 Effectiveness of treatment of urinary tract infections

有3篇文献未报道不良反应，故分析了14篇的不良反应。异质性检验结果显示χ²=1.16，P=1＞0.05，所以采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示[RR=0.76，95%CI（0.50、1.17），P=0.22]，虽然加替沙星的不良反应略好于左氧氟沙星，但无统计学意义，见图 2。

图 2 治疗泌尿系统感染的不良反应 Fig. 2 Treatment of urinary tract infections adverse reactions

治疗天数一般为5～10、7～14 d，治疗天数基本相似，取其平均天数进行t检验，t=2.52＞0.05，并无统计学意义，因此，加替沙星与左氧氟沙星治疗泌尿系统感染的疗程相似。

针对有效性与不良反应两项研究分别绘制倒漏斗图，可见纳入的文献基本呈倒漏斗形在总体效应线（虚线）的两侧分布，表明本研究纳入的文献偏倚较小，见图 3、4。

图 3 有效性漏斗图 Fig. 3 Effective funnel plot

图 4 不良反应漏斗图 Fig. 4 Adverse reaction funnel plot

该分析目的在于寻找达到同一疗效时成本最低的治疗方案，一般情况下，成本-效果比（C/E）的值越低，该方案实施越有意义；但对不同治疗方案进行比较时，有的方案费用可能较高且产生的效果也很好，而增加效果需要增加患者的支出，这时就应考虑每增加1个效果单位的费用，即增量成本-效果比（AC/AE），比值越低说明每增加1个单位效果时所追加的成本越低，则该方案意义越大。在药物经济学中，以AC/AE为变量，即可进行敏感度分析。纳入的11篇文献对于成本效果进行统计分析。最便宜的加替沙星针剂比左氧氟沙星贵约8元，贵一些的加替沙星针剂是左氧氟沙星的6倍。11篇文献通过成本-效果及敏感性分析，其中1篇文献加替沙星与左氧氟沙星成本效果无统计学差异，其余10篇均为加替沙星明显低于左氧氟沙星的。

加替沙星与左氧氟沙星均为喹诺酮类抗生素，且为治疗泌尿系统感染的常用药，并且抗菌谱基本一致，但加替沙星为第4代喹诺酮，其药理作用机制与其他喹诺酮抗生素不同之处在于可选择性抑制细菌Ⅱ型拓扑异构酶，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌（包括梭状芽胞杆菌和拟杆菌）均有明显的抵抗防御作用。本研究可见加替沙星治疗泌尿系统感染的效果明显高于左氧氟沙星。根据抗菌药物临床应用分级管理制度^[20]，加替沙星为特殊限制级，而左氧氟沙星为非限制级，一般的使用应从低级开始使用，虽然加替沙星的疗效高于左氧氟沙星，但疗效好不一定是最佳的治疗方案，仍需根据患者的具体情况进行选择，以达到个体化治疗。

临床上滥用抗生素的情况在我国屡见不鲜，尤其喹诺酮类药物^[21]。这就加速耐药菌的蔓延，同时降低了机体的抵抗力，并且抗生素的更新频率远远低于抗生素耐药率，致使感染性疾病到后期出现细菌对抗生素全部耐药的情况，无药可选，使临床医师陷入尴尬境地。因此，临床医师更应注意抗生素的合理、恰当地使用。过早的使用高级别的抗生素更容易产生耐药性，加快机体的抗药性。

本研究显示，加替沙星与左氧氟沙星的不良反应和治愈天数并无统计学意义。虽然加替沙星治疗效果优于左氧氟沙星，但在其他方面并无明显优势，且有1例患者由于不能耐受加替沙星的不良反应而退出临床试验，说明加替沙星存在一定的潜在危险，仍需慎重选用。

一个好的治疗方案不仅要求安全、有效、经济、适合病情，还应价格实惠、疗程与用法得当，这样才符合国家对医疗系统降低医疗负担、减少医疗资源浪费的政策要求^[22]。因此，将经济学原理和研究方法用于评价临床药物治疗过程，并以此指导临床医师制定合理的费用-效果处方势在必行。通过这个措施可以提高药物资源的利用率和配置效率，控制不合理的药费增长，为政府制定药物服务政策提供参考。本研究显示，加替沙星的疗效-成果远低于左氧氟沙星，因此，在目前泌尿系统感染的治疗方案中左氧氟沙星与加替沙星相比较，左氧氟沙星更具有成本-效果优势，建议对于初治、青年壮年、感染症状较轻的患者给予左氧氟沙星进行治疗，并且应在基层医院推广应用。

纳入研究的17篇文献的内容仍有所欠缺，如临床角度的感染程度、人群、年龄等，经济学角度的疗效降低多少时可以翻转等。以后进行的临床与药物经济学研究需要在这些方面加以完善。只有提供数量更多、种类更齐全、质量更高的临床研究文献，才会产生更完善的系统评价来给临床用药提供指导。