脑梗死（cerebral infarct，CI）是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损^[1]。可由于脑动脉管壁自身疾病引起管腔狭窄，并发血栓而形成闭塞，也可由于来自心脏或大动脉壁血栓脱落而形成小的栓子，或脂肪、气体栓塞于脑血管而引发急性脑梗死（acute cerebral infarct，ACI）。随着人口老龄化和生活方式的改变，ACI的发病率逐年上升，据林念童^[2]报道，急性脑卒中已经成为中国人疾病死亡的首要原因。本病具有临床症状危急、死亡率高、致残率高等特点。在有效时间窗内疏通栓塞的血管、恢复脑血流灌注是早期卒中治疗的首要目标^[3]，静脉溶栓被公认为是目前最有效的治疗方法^[4]，也是有循证医学依据的治疗ACI的唯一方法。针对溶栓，目前最常用的药物为阿替普酶（alteplase），能与血纤维蛋白结合，激活酶原，促使其转化为血纤维蛋白酶并将其溶解，从而溶解血栓^[5]。而尿激酶（urokinase）是从人体中提取的一种丝氨酸蛋白酶，能把纤溶酶原转化成纤溶酶，纤溶酶能降解纤维蛋白和血栓，从而再通血管。本研究旨在探究阿替普酶与尿激酶两种药物对于ACI的临床疗效差异。

按照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准^[6]，选取2014年3月—2015年10月在宝鸡市中医医院治疗的150例ACI患者。纳入标准：①按照《中华医学会全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准》经头颅CT确诊为缺血性脑卒中；②发病时间6 h内；③出现血栓治疗的适应症；④无明显意识障碍。排除标准：①有颅内出血既往史；②伴有严重肝肾功能不全、脑肿瘤、其他恶性肿瘤、消化道出血者；③血液系统疾病；④近两月有头颅外伤史，近两周有外科手术史者；⑤前期已接受任何可能影响本研究观察结果的治疗或药物。

需要特别提出的是，溶栓时间应由多种因素共同决定，仅将6 h作为诊断标准并不够全面，考虑到尽早进行溶栓治疗对患者预后的积极影响，并参考欧洲卒中组织（ESO）发布的《缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作治疗指南》，本次研究将两组患者的溶栓时间窗统一为4.5 h。

150例患者中，男性81例，女性69例，年龄41～73岁，合并有高血压32例，高血脂17例，糖尿病14例，心房颤动11例。患者入院即行头颅CT扫描，若显示脑出血或其他生化指标异常，随即进入治疗流程，若CT扫描未见异常，则加做CT或MR多模式扫描，两组患者影像学检查无明显差异。按照随机对照原则将上述患者随机分为两组，两组患者在年龄、性别病程等方面差异无统计学意义，具有可比性。基线资料见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者基线资料比较 Table 1 Comparison on baseline data between two groups 组别 n/例 性别 平均年龄/岁 平均病程/h 合并症/例 男/女 高血压 高血脂 糖尿病 心房颤动 阿替普酶 75 41/34 63.2±11.3 4.5±0.9 15 9 6 5 尿激酶 75 40/35 61.7±10.9 4.6±0.7 17 8 8 6

表 1 两组患者基线资料比较 Table 1 Comparison on baseline data between two groups

溶栓前记录入院一般情况，完善影像学检查，详细进行神经系统评估，记录美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）。院内时间（DNT）应控制在1 h以内，在溶栓时间窗内进行治疗，降低颅内高压、稳定血液、维持水电解质平衡、改善微循环及自由基清除剂和神经营养药物等常规治疗。两组给药时间均控制在发病后（3±0.5）h，阿替普酶组患者入院给予阿替普酶，所用药物为Boehringer Ingelheim公司生产的爱通立，规格20 mg/支，产品批号20130414，按体质量计算剂量0.9 mg/kg，不超过90 mg，10%静脉推注，90%静脉滴注60 min；尿激酶组患者入院给予尿激酶，所用药物为上海天士力药业有限公司生产的普佑克（注射用重组人尿激酶原），规格5 mg（50万IU）/支，生产批号20140201，注射剂量125万IU，将其加入100 mL生理盐水中，静脉滴注40 min。两组用药期间均实施心电监护，密切监测患者血压、心率，当血压达到或超过溶栓临界值，即180/105 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）^[7]时，应及时选用适当静点药物纠正血压。抗血小板药物停用24 h，1 d后行头颅CT确定有无出血。观察受试对象治疗前、溶栓后24 h、1周、2周的NIHSS评分情况及临床疗效。

根据NIHSS评分量表在治疗前、治疗后24 h、治疗后1周、治疗后2周各评分1次。基本痊愈：NIHSS评分降低90%～100%，病残程度0级；显著进步：NIHSS评分降低46%～89%，病残程度1～3级；进步：NIHSS评分降低18%～45%；无变化：NIHSS降低或者增高18%以内。

总有效率=（基本痊愈+显著进步+进步）/总例数

所有的统计资料均采用SPSS17.0进行检验。治疗后神经缺损评分比较，用t检验，以x±s表示，总体效果评价采用卡方检验，以率表示。

治疗前两组NIHSS评分差异无统计学意义；治疗后24 h、1周、2周，两组NIHSS评分均明显低于治疗前，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后24 h、1周、2周阿替普酶组NIHSS评分均低于尿激酶组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组治疗前后NIHSS评分的比较（x±s，n=75） Table 2 Comparison on NIHSS scores between two groups before and after treatment (x±s, n=75) 组别 NIHSS评分/分 溶栓前 溶栓后24 h 溶栓后1周 溶栓后2周 尿激酶 13.9±6.3 11.3±6.2* 10.5±5.5* 9.5±5.4* 阿替普酶 14.8±6.1 9.2±6.0*# 6.9±5.3*# 6.4±4.2*# 与同组溶栓前比较：*P < 0.05；与尿激酶组溶栓后同期比较：#P < 0.05 *P < 0.05 vs same group before thrombolysis; #P < 0.05 vs Urokinase group after thrombolysis

表 2 两组治疗前后NIHSS评分的比较（x±s，n=75） Table 2 Comparison on NIHSS scores between two groups before and after treatment (x±s, n=75)

治疗后阿替普酶组基本痊愈20例，显著进步31例，进步18例，总有效率92%；尿激酶组基本痊愈16例，显著进步21例，进步17例，总有效率72%，阿替普酶组总有效率明显高于尿激酶组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组疗效比较 Table 3 Comparison on clinical efficacy between two groups 组别 n/例 基本痊愈/例 显著进步/例 进步/例 无变化/例 总有效率/% 尿激酶 75 16 21 17 21 72 阿替普酶 75 20 31 18 6 92* 与尿激酶组比较：*P < 0.05 *P < 0.05 vs Urokinase group

表 3 两组疗效比较 Table 3 Comparison on clinical efficacy between two groups

出血、再灌注损伤和再闭塞是ACI三大并发症，发病2周内，针对三大并发症及其他不良反应对两组患者进行比较：阿替普酶组患者发生脑出血1例，再闭塞1例，其他不良反应1例（尿血），并发症及不良反应率为4%；尿激酶组患者发生出血4例（其中脑出血1例，消化道出血3例），再灌注损伤3例，再闭塞1例，其他不良反应5例（其中尿血3例，过敏性皮疹2例），并发症及不良反应率为17.3%。以上并发症及不良反应经抢救和对症处理获得好转，两组患者均未发生死亡病例。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组并发症及不良反应比较 Table 4 Comparison on complications and adverse reactions between two groups 组别 n/例 并发症/例 其他不良反应/例 并发症及不良反应发生率/% 出血 再灌注损伤 再闭塞 尿激酶 75 4 3 1 5 17.3 阿替普酶 75 1 0 1 1 4* 与尿激酶组比较：*P < 0.05 *P < 0.05 vs Urokinase group

表 4 两组并发症及不良反应比较 Table 4 Comparison on complications and adverse reactions between two groups

近年来，脑血管疾病的发病率、致残率直线上升，已经超过了心脏病，成为了我国疾病死亡第一位死亡原因。现代人群生活方式改变，高血压、心脏病、糖尿病等患病人数不断增加，这些都成为了脑血管疾病的危险因素。Baird^[8]的研究表明糖尿病患者脑卒中进展过程中的危险性是普通患者的1.9倍，高血糖在一定程度上决定了急性梗死面积的扩大。情绪因素、用力过猛、服药不当、近食不洁等都是脑卒中的常见诱发因素^[9]。脑梗的发病机制包括细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性作用、炎症反应等，导致细胞坏死、血栓形成。ACI起病急骤，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损，既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化等病史，则基本可作出临床诊断，因此，本次研究重视对卒中患者的尽快收治，提高运转效率，将溶栓时间窗调整为4.5 h，并严格控制院内时间，有效地减轻了救治延迟对患者病情的不利影响。CT和MIR检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞。ACI治疗要严格执行“超早期、个体化、整体化”三大原则，做好院前和院内评估，收治脑卒中的医院应建立卒中单元（SU）^[10]，完善卒中绿色通道。阿替普酶是第二代溶栓药物的代表^[11]，是体内天然存在的纤溶酶原激活剂，作为由血管内皮细胞所产生的糖蛋白，它能激活纤溶酶原，促进纤维蛋白降解。当静脉推注或滴注时，药物在循环系统中与纤维蛋白结合即可被激活，诱导纤溶酶原进一步成为纤溶酶，进一步溶解血块，解除栓子，从而疏通堵塞的血管，恢复血流通畅，挽救缺血受损半暗带。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子V和凝血因子VIII，但有资料显示^[12]使用尿激酶引起出血的危险性较高，李广仁^[13]、余邵玲^[14]等人的研究也证实：阿替普酶应比链激酶、尿激酶的溶栓作用更强，出血危险性也更小，而尿激酶在使用过程中更易诱发过敏性休克、脑出血、心室颤动等危险症状。

本研究发现急性脑梗死患者采用阿替普酶治疗总有效率为92%，采用尿激酶总有效率为72%，在治疗后24h、治疗后1周、治疗后2周，阿替普酶组患者NIHSS评分均低于尿激酶组，表明阿替普酶相比尿激酶能起到更好的溶栓作用。两组并发症及不良反应发生率表明，阿替普酶能更加有效地控制危险因素，降低出血并发症及其他不良反应的发生概率，挽救半暗区濒死的脑细胞减轻神经损伤，降低致死、致残的可能性，提高治愈率。

上述结果表明，阿替普酶对ACI临床疗效较为稳定，不良反应率较低，优于尿激酶，是可靠的临床用药。