深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是下肢骨折患者术后发生率较高的并发症，发病率分别高达30%～60%和5%～20%^[1-2]。DVT的发生与人体内凝血酶的增加相关，在术后采取相应的抗凝措施，可有效降低DVT的发生率。给予抗凝药物是目前国内外预防血栓栓塞并发症的有效方法之一，临床上常用抗凝药物为低分子肝素钠^[3]，而本研究发现使用利伐沙班预防术后DVT具有较显著的效果。

选取2012年2月—2013年2月在安康市中心医院住院治疗的下肢骨折患者120例，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各60例。观察组中男38例，女22例，年龄19～79岁，平均年龄（39.15±13.98）岁；平均体质量（61.23±5.69）kg；对照组中男36例，女24例，年龄18～80岁，平均年龄（38.35±14.26）岁；平均体质量（59.98±6.01）kg。入组标准：①符合下肢骨折症状的患者，如骨盆骨折，髋部骨折，大腿骨折，膝关节骨折，小腿骨折和足踝骨折；②术前下肢未出现DVT症状的患者；③经安康市中心医院伦理委员会同意，术前每位患者均签署书面知情同意书。排除标准：伴有血友病、恶性肿瘤晚期、严重感染等导致凝血功能障碍的疾病患者，无血栓栓塞及出血性疾病病史。两组间平均年龄、平均体质量等比较均无显著性差异，具有可比性。

将患者随机分为对照组和观察组，每组60例，对照组术后24 h sc给予低分子肝素钠（法国赛诺菲-安万特公司生产，规格为0.6 mL:6 000 AxaIU，批号BN4027）35 mg，每日2次，连续5 d；观察组术后24 h给予口服利伐沙班片（拜耳公司生产，规格10 mg，批号BXGUDN2）10 mg，每日1次，连续5 d。监测术前以及术后24 h、5 d、10 d时患者体内凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）值；检查术后10 d和术前血常规、凝血四项；术后10 d使用彩色多普勒彩超观察DVT发生率。

TAT值检测^[4]：本研究中，分别于术前、术后24 h、5 d、10 d时采集患者外周静脉血检测TAT。标本用0.109 mmol/L枸橼酸钠与全血1׃9抗凝，3 000 r/min离心10 min后，分离血浆，−20℃冰箱保存待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法，所用TAT试剂盒购自上海酶联生物技术公司，酶标仪为Utrao SM800（上海永创医疗器械有限公司），正常值：TAT＜3.0 μg/L。

DVT检测：彩色多普勒超声作为一种无创的检查技术，操作简便，经济适用，图像直观，作为DVT筛选和检查的首选，广泛应用于下肢DVT的诊断。本研究采用飞利浦iU22型彩色多普勒超声检查仪，为减少实验误差，检测过程均由同一位富有仪器使用经验的医生完成。诊断依据：直接观察血栓，探头压迫观察或挤压远端肢体时静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。术后10 d检查患者DVT发生情况。

出血情况：从给药后到术后10 d内发生的所有出血事件。

所有数据采用SPSS19.0软件进行分析，将调查统计的内容作为变量，计量资料采用t检验，发生率用%表示，比较采用χ²检验。

两组患者在术前TAT值均略高于正常值，术后24 h、5 d的TAT值明显高于术前（P＜0.05），观察组术后5 d的TAT值明显低于术后24 h（P＜0.05），观察组术后5 d的TAT值明显低于对照组（P＜0.05），术后10 d两组TAT值基本恢复到术前水平。结果见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者血浆TAT值的比较（x ± s，n=60） Table 1 Comparison on plasma TAT levels between two groups (x ± s,n=60) 组别 n/例 术前 术后24 h 术后5 d 术后10 d 对照 60 5.7±1.4 21.3±3.5 17.4±2.5 6.5±1.8 观察 60 5.3±1.6 22.6±2.9 10.3±2.2*#∆ 5.8±1.4 与同组术前比较：P＜0.05；与同组术后24 h比较：#P＜0.05；与对照组比较：∆P＜0.05 P < 0.05 vs same group before operation; #P < 0.05 vs same group after operation 24 h; ∆P < 0.05 vs control group

表 1 两组患者血浆TAT值的比较（x ± s，n=60） Table 1 Comparison on plasma TAT levels between two groups (x ± s,n=60)

两组患者在术后10 d与术前测量的血小板和血红蛋白值相比较，差异无统计学意义。两组间术后10 d的血小板和血红蛋白值比较，差异亦无统计学意义。结果见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 患者术后10 d复查情况（x ± s，n=60） Table 2 10 d review of patients after operation (x ± s,n=60) 组别 血小板/(×109 L-1) 血红蛋白/(g∙L−1) 术前 术后10 d 术前 术后10 d 对照 252.75±21.54 240.48±20.48 147.85±16.34 136.44±15.41 观察 249.48±24.54 233.34±21.48 143.75±143.34 130.41±16.57

表 2 患者术后10 d复查情况（x ± s，n=60） Table 2 10 d review of patients after operation (x ± s,n=60)

观察组术后发生出血事件和DVT的概率均明显少于对照组（P＜0.05）。结果见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组出血情况和DVT发生率比较 Table 3 Comparison on hemorrhage and DVT incidence rate between tow groups 组别 例数 出血事件 DVT 例 率/% 例 率/% 对照 60 5 8.3 5 8.3 观察 60 2 5.0* 1 1.7* 与对照组比较：P＜0.05 P < 0.05 vs control group

表 3 两组出血情况和DVT发生率比较 Table 3 Comparison on hemorrhage and DVT incidence rate between tow groups

DVT是临床常见的并发症，尤其在下肢骨折患者中发生率较高，有研究表明，骨关节手术后DVT形成达48%～61%^[5]。如未及时发现及治疗，尤其对于高龄患者，可导致患者下肢发生功能完全或部分丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞^[6]。下肢骨折患者DVT高发与以下几点原因有关，一是血流瘀滞，人体静脉管径粗大，血液流动速度缓慢，剪切力低，患者在骨折受伤后，肌肉失去泵的作用，使静脉中的血液流动速度更加缓慢，易造成血液在下肢静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，发生DVT^[7-8]。二是血液高凝状态，骨折以及骨科手术易激活病人自身凝血机制，从TAT值可以反映出患者体内血液高凝状态。此外，骨科手术后影响患者食欲，饮食量减少，使其体内血液发生不同程度的浓缩。三是血管内皮受到损伤。四是术后应激状态，有研究表明手术使患者处于应激状态，肾上腺素分泌增加，造成血管收缩，组织缺血；骨科手术实施麻醉情况下，人体对温度的调节受到抑制，体温降低。此外，手术时长时间保持同一种体位均是诱发DVT的相关因素^[9]。

抗凝是临床治疗DVT常用方法，适用于绝大多数类型DVT，通过采取有效的抗凝措施，能够加速内源性纤维蛋白溶解，防止新鲜血栓的形成和DVT复发。

下肢深静脉血栓主要成分为血小板参与下的凝血酶，血小板不是血栓主要成分，抗栓治疗应主要针对凝血酶。利伐沙班是一种对凝血因子Xa具有高度选择性的新型口服药物，通过抑制凝血因子Xa可以有效中断内源性和外源性凝血途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成^[10]。低分子量肝素是功能与肝素相似却更优于肝素的创新制剂，即保留了普通肝素的抗血栓作用同时又降低了出血的危险^[11]。利伐沙班与肝素的区别在于，利伐沙班不需要抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）参与，而肝素需要通过与AT-Ⅲ及其复合物，加强对Xa因子和凝血酶的抑制作用。利伐沙班口服就可以产生作用，而低分子肝素钠需要皮下注射给药，从服药顺应性上来看，患者更倾向于口服药。

AT-Ⅲ是一种重要的抗凝物质，存在于血浆当中，当凝血酶与AT-Ⅲ物质的量比为1:1时，可以形成TAT，TAT值能显著反映血浆中凝血酶的增加，衡量人体内凝血状态，是判断人体是否处于高凝状态的特异性分子标志物。若增加，说明人体内凝血系统被激活。本研究中，下肢骨折患者入院时，TAT值就高于正常值，在进行手术后24 h，TAT值明显增加（P＜0.05）。与低分子肝素钠相比，利伐沙班在术后5 d内就可以显著降低血浆TAT值（P＜0.05），这是因为利伐沙班可以有选择性抑制凝血酶，使凝血酶的含量降低，从而抑制人体凝血系统发挥作用，改善血液黏度，促进血液流动，降低DVT的发生率。观察组在给药后至术后10 d的时间里发生出血事件和DVT的概率均明显小于对照组（P＜0.05），说明利伐沙班在术后24 h服用，可以有效预防DVT 产生，减小出血事件，具有一定用药安全性。术后10 d复查患者体内血小板和血红蛋白值变化，对照组和观察组相比较，差异没有统计学意义，说明使用利伐沙班和低分子肝素钠预防DVT，对患者体内血小板和血红蛋白值影响较小。

综上所述，下肢骨折患者术前体内TAT值高于正常值，术后24 h TAT值继续增加，与低分子肝素钠相比，患者在使用利伐沙班后可以显著降低体内TAT值，抑制人体凝血系统的激活，降低下肢深静脉血栓和出血事件的发生。