蔗糖是双糖，具有右旋光性，在稀酸或酶作用下，完全水解可得到等物质的量的葡萄糖和果糖混合物，旋光度也由右旋变为左旋，故葡萄糖和果糖的等量混合物又称转化糖^[1]。在严重应激状态下，患者会出现葡萄糖利用障碍和胰岛素抵抗^[2]，且葡萄糖的过度喂养会造成患者高血糖、肝功能损害以及体内糖异生受抑制等不良反应^[3]。转化糖制剂由葡萄糖和果糖等量混合而成，其中果糖代谢不依赖胰岛素调控且代谢速度快，可以快速供能，葡萄糖代谢速度较果糖慢，可以缓慢释能，因而转化糖较葡萄糖血糖波动小^[4]。转化糖制剂品种繁多，按其成分和剂型可以分为转化糖注射液、含电解质的转化糖注射液和转化糖溶媒结晶。目前，该类药物制剂缺乏相应的管理规范和监督机制，国内关于其用药合理性的探讨比较匮乏，这些都造成了该类药物临床应用的混乱。转化糖制剂自进入西安市中心医院后使用量不断增加，甚至存在用其代替葡萄糖注射液作为药物溶媒使用的现象。因此本研究现对西安市中心医院临床上正在使用的3个品种的转化糖制剂进行用药合理性评价和分析，建立转化糖制剂专项点评标准，促进临床合理用药。

采用回顾性分析方法，利用医院临床药学管理系统（PASS），随机抽取2015年7-12月25%的转化糖制剂病历，从适应症、用法用量、配伍禁忌、重复用药等方面进行用药合理性评价。

转化糖制剂医嘱专项点评指标设定和依据参照转化糖制剂的药品说明书、《医院处方点评规范》、《北京市医疗机构处方点评指南（试行）》、相关文献报道^{[1, 4-10]}、专家共识等，并据此对抽取医嘱进行用药合理性评价。

792份使用转化糖制剂的病历来自于12个临床科室，涉及3个药物品种，其中使用转化糖电解质注射液的420例、使用10%转化糖注射液的66例、使用注射用转化糖的354例，部分病历联合使用了2个转化糖制剂。792份病历中444份存在用药不合理现象，不合理率为56.06%。

792例患者中，男432例（占54.55%），女360例（占45.45%）。年龄10~93岁，平均51.77±18.71岁，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 患者年龄和分布 Table 1 Age and distribution 年龄 n/例 少年期（7~17岁） 12 青年期（18~44岁） 270 中年期（45~59岁） 234 老年前期（60~74岁） 168 老年期（≥75） 108

表 1 患者年龄和分布 Table 1 Age and distribution

792例使用转化糖制剂的患者来自于12个临床科室，分别是消化内科、普外科、肛肠外科、血研所、产科、妇科、耳鼻喉头颈外科、神经外科、泌尿科、重症医学科、肿瘤内科和呼吸内科，涉及包括肺炎、结肠息肉、胃肠功能紊乱、肠梗阻、食管胃底静脉曲张破裂出血、白血病、巨幼细胞贫血、胃癌、胆囊结石伴胆囊炎、急性弥漫性腹膜炎、脑出血、头部外伤、开放性颅脑损伤、结节性甲状腺肿、甲状腺恶性肿瘤等50余个临床诊断。

转化糖兼具了果糖和葡萄糖的特点。果糖能够绕过限速酶-磷酸果糖激酶直接快速供能，葡萄糖则可维持后续能量，因此，转化糖能有效降低血糖波动。脑组织对葡萄糖的利用不受胰岛素调控，但外周利用葡萄糖时则必须受胰岛素的调控，因此，在某些病理情况下机体处于胰岛素抵抗状态，胰岛素不能发挥正常生物效应，外周组织就会产生葡萄糖利用障碍。而转化糖则能同时满足不同组织对能量的需求，葡萄糖可透过血脑屏障给脑组织供能，果糖不能透过血脑屏障，但能够被外周组织摄取和利用，并可避免脂肪和蛋白质的消耗，这对于外伤、手术患者的伤口愈合有重要意义。因此对于烧伤、外伤、严重感染、围术期禁食和术后应激性血糖升高的患者而言，转化糖不仅可以及时高效地补充机体的能量，为伤口的愈合提供有利的条件，还能有效减少血糖波动，减轻脏器损伤。在代谢方面，葡萄糖在肝内受磷酸果糖激酶调控代谢为甘油，果糖不受磷酸果糖激酶的控制，因而比葡萄糖更容易转化为甘油。当大量摄入转化糖时，果糖就成为合成脂肪不受限制的原料，且果糖不能刺激人体分泌胰岛素，因而对于糖尿病患者而言，应禁止长期大量使用转化糖制剂^[7]。可以看出，转化糖制剂主要适用于烧创伤、术后及严重感染等胰岛素抵抗（糖尿病状态）患者的能量补充，对于糖尿病患者仅可短期小剂量使用，而不能作为药物稀释剂常规使用。

本调查结果显示使用转化糖制剂较多的科室主要有消化内科、肛肠科、普外科和血研所。分析其原因，肛肠科、普外科均属外科系统，手术患者比例大，对因手术需要禁饮食的患者或术后胰岛素抵抗的患者应用转化糖制剂是必要的；消化内科许多患者都存在不同程度的胃肠功能障碍如胃溃疡、上消化道出血和胃肠功能紊乱等，需要通过肠外营养补充能量和电解质，但对于没有胰岛素抵抗的患者不建议使用转化糖制剂；血研所患者多为白血病或缺铁性贫血患者，多数存在营养不良，需进行营养支持治疗。但仍有8.21%（65/792）的病例属于适应症不适宜，如营养状态好不需要营养支持的患者或不存在胰岛素抵抗的患者仍被给予转化糖制剂。

792份病历中，69例日累计剂量（按果糖算）超过25 g，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 用法用量统计 Table 2 Usage and dosage form 药物 用法用量 n/例 转化糖电解质注射液 250 mL，2次/d 101 500 mL，1次/d 312 500 mL，2次/d 7 10%转化糖注射液 250 mL，1次/d 66 注射用转化糖 6.25 g，1次/d 95 12.5 g，1次/d 153 18.75 g，1次/d 70 25 g，1次/d 42

表 2 用法用量统计 Table 2 Usage and dosage form

药品说明书用法用量项规定“成人常用量为每次250~1 000 mL”，药物过量项规定“本品每天最多不应超过300 g果糖，部分国家将每天果糖用量限定在25 g以内”。这些内容使人无法确定用药具体的剂量范围，一般来说每天输注50 g果糖是能耐受的^[3]，考虑到过量输注可能引起危及生命的乳酸酸中毒和高尿酸血症，将每天果糖用量限定在25 g以内较为安全。本次调查的792例使用转化糖制剂的医嘱，69例每日果糖输注量超过25 g，占调查病例数的8.71%，这提示医院临床药师应当开展转化糖制剂的用药监护，避免因药物过量引起的药源性疾病的发生。

转化糖电解质注射液的使用疗程为1~16 d，平均（4.23±1.12）d；10%转化糖注射液的使用疗程为3~11 d，平均（5.20±1.54）d；注射用转化糖的使用疗程为1~31 d，平均（7.03±2.31）d。3个药物的说明书中对用药疗程均没有明确的规定，仅表述为“用量视病情需要而定”。虽然转化糖作用机制与葡萄糖和果糖类似，可以产生与单用葡萄糖相等的能量，但因大量输注时可能导致乳酸性酸中毒以及高尿酸血症，故不推荐肠外营养中以转化糖制剂代替葡萄糖长期大量使用^[8]。

3个转化糖制剂说明书的用法用量项下均明确指出成人滴注速度应低于0.5g/(kg·h)（以果糖计），大剂量、快速输注可能会导致乳酸酸中毒和高尿酸血症。调查的792例医嘱均未显示滴速控制，医院管理部门应该强调医嘱的准确性和规范性。

注射用转化糖为溶媒结晶，用于静脉滴注需使用前每支用注射用水250 mL稀释。在354例使用注射用转化糖病例中，只有神经外科36例以注射用水作为稀释剂，其他病例均使用5%或10%葡萄糖注射液作为稀释剂，不合理率达89.83%。

在调查的792份病历中，409例将转化糖制剂与其他药物配伍使用，涉及的药物有氯化钾、丙胺酰谷氨酰胺、注射用水溶性维生素、脂溶性维生素II、左卡尼汀、小牛血清去蛋白注射液、复方甘草酸苷、甘露聚糖肽以及中药注射剂注射用丹参多酚酸盐、丹参川芎嗪注射液和血栓通注射液等。另外值得注意的是，部分病例存在将转化糖制剂作为其他药物的稀释剂使用的问题。

药物说明书的表述不清晰给药物的临床应用带来很多障碍，10%转化糖注射液和注射用转化糖药物说明书中规定“不得与已知与果糖和/或葡萄糖有配伍禁忌的药品同用”，但没有给出与该药物有配伍禁忌的具体药物。文献已报道的与转化糖有配伍禁忌的药物有很多，如灯盏花素、多烯磷脂酰胆碱、血必净、头孢曲松钠、多种微量元素注射液、奥美拉唑等^[9-10]。且与传统药物稀释剂（如葡萄糖注射液、氯化钠注射液）相比，转化糖制剂作为药物溶媒存在以下几个方面的问题：首先转化糖制剂作为某一种药物的稀释剂应用缺乏法律保护依据；其次临床配伍资料不够完善；最后转化糖制剂作为溶媒价格昂贵。综上所述，不建议将转化糖制剂与其他药物配伍使用或将其作为其他药物的稀释剂使用。

792份病历中，95份存在重复用药，即同时使用了两种或两种以上的转化糖制剂，占总例数的11.99%。3个品种的转化糖制剂成分相似，不需要两种或两种以上联合使用，给患者造成不必要的经济负担。

在调查的3个品种转化糖制剂中，10%转化糖注射液医嘱不合理率最高，达到100%；转化糖电解质注射液用药不合理现象相对较少，不合理率为20.24%，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 转化糖制剂不合理用药类型和比例 Table 3 Kinds and proportions of irrational drug use of carbohydrate products 药物 n/例 不合理例数/不合理率 主要不合理表现（例数） 转化糖电解质注射液 420 85/20.24% 适应症不适宜（11例） 用法用量不适宜（25例） 有配伍禁忌（31例） 重复用药（48例） 10%转化糖注射液 66 66/100.00% 适应症不适宜（7例）用法用量不适宜（4例） 有配伍禁忌（65例） 重复用药（5例） 注射用转化糖 354 324/93.22% 适应症不适宜（47例） 用法用量不适宜（40例） 有配伍禁忌（313例） 重复用药（42例） 部分病例联合使用了两种转化糖制剂且同时存在多种不合理用药类型 in some cases, two kinds of carbohydrate products were used in combination

表 3 转化糖制剂不合理用药类型和比例 Table 3 Kinds and proportions of irrational drug use of carbohydrate products

在使用转化糖制剂的12个科室中，除肛肠外科、耳鼻喉头颈外科、产科、和妇科外的其他7个科室均存在用药不合理现象，其中血研所、呼吸内科和肿瘤内科3个科室的用药不合理现象较为突出，不合理率达100%。所有用药不合理现象中发生率最高的是有配伍禁忌。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 转化糖制剂不合理病例科室用药及分布情况 Table 4 Distribution of drug use and irrational cases of carbohydrate products 科室 n/例 不合理例数/例 不合理率/% 主要表现 血研所 78 78 100.00 适应症不适宜、用法用量不适宜、有配伍禁忌 呼吸内科 41 41 100.00 适应症不适宜、有配伍禁忌 肿瘤内科 7 7 100.00 有配伍禁忌 消化内科 216 174 80.56 适应症不适宜、用法用量不适宜、有配伍禁忌、重复用药 神经外科 48 37 77.08 用法用量不适宜、有配伍禁忌、重复用药 普外科 144 102 70.83 用法用量不适宜、有配伍禁忌、重复用药 泌尿科 18 5 27.78 适应症不适宜、有配伍禁忌

表 4 转化糖制剂不合理病例科室用药及分布情况 Table 4 Distribution of drug use and irrational cases of carbohydrate products

鉴于目前转化糖制剂点评标准缺失，临床应用较为混乱的现象，经上述分析笔者提出以下点评要点及改进建议：（1）转化糖制剂仅适用于胰岛素抵抗或糖尿病患者的能量、电解质补充，且不可在肠外营养中代替葡萄糖长期、大量使用；（2）转化糖制剂不得与和果糖有配伍禁忌的药物配伍使用或将其作为药物溶媒使用，无明确应用指征时药物溶媒应首选更经济的葡萄糖注射液。（3）因长期大量使用可能引起危及生命的乳酸酸中毒和高尿酸血症，限定每人每日果糖输注量累计不超过25 g；（4）输注速度以不超过0.5g/(kg·h)为宜；（5）为减轻患者的经济负担，严禁两种或两种以上的转化糖制剂联合使用。

通过分析发现，3个品种的转化糖制剂在西安市中心医院的不合理使用现象较为突出，主要表现在无适应症用药、用法用量不适宜、存在配伍禁忌、把转化糖制剂作为一般药物溶媒使用和重复用药。近年来，转化糖制剂在西安市中心医院的用量呈快速增长的趋势，这与转化糖易被机体吸收利用且不依赖胰岛素、对血糖影响较小密切相关。但因缺乏监督管理机制和药品说明书表述不清晰，该类药物的临床使用较为混乱，亟待医院管理部门制定相应的管理制度及奖惩措施，以确保转化糖制剂在西安市中心医院更安全、合理、有效、经济地使用。