2017, Vol. 32
引用本文 | doi: 10.7501/j.issn.1674-5515.2017.01.005 |
2. 十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院) 康复中心, 湖北 十堰 442000
2. Department of Rehabilitation, Taihe Hospital (Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine), Shiyan 442000, China
心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）后最严重和最常见的并发症，是院内死亡的主要病因，死亡率高达50%[1]。AMI后CS主要引起心脏泵血功能障碍，使心脏泵血功能下降，机体重要器官因低灌注而造成缺血缺氧，并最终因全身组织器官功能衰竭致死[2-3]。在抢救此类患者时，除有效急救如心肺复苏等措施外，还应针对CS进行抗休克治疗，如溶栓、镇痛、主动脉内球囊反搏术来增加组织灌注、强心以增强心脏泵血功能来增加心输出量、纠正AMI后CS急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭等综合治疗以抢救患者[4]。生脉注射液具有益气养阴、复脉固脱、改善微循环、增强心肌收缩力和扩张阻力血管的作用[5]。本研究采用生脉注射液治疗AMI后CS，发现其在增强AMI后CS患者心脏泵血功能、降低并发症等方面有一定的作用。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2015年6月-2016年8月十堰市太和医院急诊科收治的AMI后CS患者164例。
1.2 诊断标准[6]（1）患者肢体发冷、颜面嘴唇发绀、神态改变，心电监护示AMI心电图改变；（2）收缩压（SBP）≤90 mmHg（1 mmHg=133 Pa）、高血压患者SBP下降≥30 mmHg；或原SBP持续下降达60 mmHg并至少持续30 min以上者；（3）心脏指数（CI）≤2.2 L/(min∙m2)，或肺毛细血管楔压（PCWP）≥15 mmHg；（4）尿量（UV）减少＜0.5 mL/(kg∙h)。
1.3 纳入和排除标准（1）符合上述AMI后CS诊断标准者；（2）签署知情同意书者。
排除标准：（1）排除不符合以上纳入标准的、有溶栓禁忌症者；（2）患有肺、肾疾病及有心脏泵血功能不全等既往史者；（3）排除感染性休克、低血容量性休克及过敏性休克患者。
1.4 药物生脉注射液由吉林省集安益盛药业股份有限公司生产，规格20 mL/支，产品批号Y20160523。
1.5 分组及治疗方法按入院顺序分为对照组和治疗组，每组各82例。对照组男42例，女40例，平均年龄（69.45±8.27）岁；救治时距发病时间（2.93±0.41）h；其中发病后有侧壁AMI 30例，前壁AMI 29例，下壁AMI 9例，下壁合并后壁AMI 14例。治疗组男43例，女39例，平均年龄（70.73±6.01）岁；救治时距发病时间（2.82±0.45）h，其中发病后有侧壁AMI 32例，前壁AMI 28例，下壁AMI 10例，下壁合并后壁AMI 12例。两组性别、平均年龄、救治时距发病时间、AMI病位比较差异无统计学意义，具有可比性。
对照组行复律、扩容、镇痛、强心、升压、溶栓等抢救性治疗。治疗组在对照组的基础上静脉滴注生脉注射液，60 mL加入5%葡萄糖溶液250~500 mL，1次/d。两组均连续治疗7 d。
1.6 疗效评价标准[7]治愈：休克纠正，SBP和舒张压（DBP）恢复到发病前水平，停用升压药后血压维持平稳，临床症状消失，肾功能正常；显效：治疗1 h后SBP＞90 mmHg，DBP＞60 mmHg，升压药停用后血压维持平稳，休克纠正，UV增加；有效：治疗1 h后休克现象有所改善，血压＞90 mmHg，DBP＞60 mmHg，停用升压药后血压不能维持稳定；无效：休克仍未纠正，休克症状无改善，或在2~24 h抢救无效死亡。
总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数
1.7 观察指标（1）采用ELISA法测定患者血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）、钙调蛋白（CaM），并经实时荧光定量PCR提取CTNI-mRNA和CaMKII-mRNA表达的吸光度（A）值；（2）采用体表置电极心电阻抗血流图和心腔彩超等无创血流动力学方法监测患者左心室内压最大上升速率（dp/dtmax）、左心室内压最大下降速率（−dp/dtmax）、舒张末期室间隔厚度（IVST）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、CI等心功能指标；（3）测定并记录患者PCWP、心率（HR）、SBP、DBP、脉压（PP）和UV等观察指标。
1.8 不良反应比较两组治疗期间并发症和死亡情况。
1.9 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。
2 结果 2.1 两组临床疗效比较治疗后，对照组治愈23例，显效12例，有效15例，总有效率为60.97%；治疗组治愈31例，显效17例，有效13例，总有效率为74.39%，两组的总有效率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
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表 1 两组临床疗效比较 Table 1 Comparison on clinical efficacies between two groups |
2.2 两组心肌相关蛋白及其基因表达比较
治疗后，两组cTnI、CaM、cTnI-mRNA和CaMKII-mRNA均较治疗前显著降低，同组治疗前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），且治疗组上述指标降低更明显，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
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表 2 两组心肌相关蛋白及其基因表达比较（x±s，n=82） Table 2 Comparison on myocardial protein and gene expression between two groups (x±s, n=82) |
2.3 两组心功能指标变化
治疗后，两组±dp/dtmax、LVEF和CI均升高、LVEDD增大，IVST和LVESD均缩小，同组治疗前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），且治疗组上述指标改善更明显，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。
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表 3 两组心功能比较（x±s，n=82） Table 3 Comparison on cardiac function between two groups (x±s, n=82) |
2.4 两组观察指标比较
治疗后，两组患者PCWP和HR均降低，SBP和DBP均升高，PP增大，UV增多，同组治疗前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），且治疗组上述指标改善更明显，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 4。
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表 4 两组观察指标比较（x±s，n=82） Table 4 Comparison on obvervational indexes between two groups (x±s, n=82) |
2.5 两组并发症和死亡率比较
治疗组并发症中室间隔穿孔、急性肾衰竭和心律失常和死亡率明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 5。
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表 5 两组并发症和死亡率比较 Table 5 Comparison on complications and death rate |
3 讨论
生脉注射液是由麦冬、红参、五味子经现代工艺制成的灭菌注射液，具有益气养阴、复脉固脱、改善微循环、增强心肌收缩力和扩张阻力血管的作用[5]，常用于抢救AMI、感染性休克、低血容量性休克、过敏性休克AMI后CS等心血管危急重症，尤其对中医辨证为气阴两亏、脉虚欲脱导致的心悸、气短、四肢厥冷者有可靠的治疗作用[8]。
大量研究表明，AMI或AMI后CS后cTnI和CaM及其基因表达的明显增高，故cTnI和CaM的量变化可直接反映心肌梗死的严重程度，在诊断及预后评价此类急症时具有高度特异性[9]。生脉注射液可直接降低cTnI和CaM，下调cTnI-mRNA和CaMKII-mRNA，并通过这一作用来影响休克心肌的电生理构象（即心肌细胞除极和复极时Ca2+浓度和通道）。研究表明，Ca2+和K+参与心肌的除极和复极，且Ca2+和K+离子流需要ATP酶的参与才能实现，而生脉注射液可抑制ATP酶活性，清除AMI时心肌缺血时产生的氧自由基，起到稳定细胞膜电位，提高细胞膜对离子的主动转运能力来减少心律失常的发生[10-11]。生脉注射液治疗AMI后CS是药物综合作用的过程，生脉注射液有可能参与激活细胞内腺苷酸环化酶的过程，这可起到抑制ATP酶活性来降低cTnI和CaM及CTNI-mRNA和CaMKⅡ-mRNA表达的作用。
当发生AMI时，特别是AMI后CS时，心肌ATP酶活性会异常增高，此时Ca2+与CaM结合也异常活跃，如果Ca2+-CaM结合后的复合物超过了酶分解的极限，可能引发或加重心肌细胞“钙超载”的现象[12]，而“钙超载”会严重影响心脏泵血功能，使心脏收缩与舒张均不完全，造成AMI后CS患者心脏泵血功能降低，组织灌注不足而导致和加重CS，故心肌细胞内“钙稳态”和“钙通道正常开放”可保证心脏泵血功能正常，这有赖心肌细胞L型钙通道的正常开放，控制心肌细胞Ca2+内流，使Ca2+与CaM结合后，增强心肌收缩力，增强心脏泵血功能，增加组织灌注以减少多器官衰竭的发生[13-15]。当心脏泵血功能增强后，组织灌注增加，多器官衰竭得以减轻，特别是肾功能衰竭得以改善，UV增多，达到抗休克的目的。并在一定程度上提高了AMI后CS临床疗效，降低AMI后CS患者室间隔穿孔、急性肾衰竭和心律失常等并发症及死亡率，提高AMI后CS患者的预后。
本研究表明，治疗后，对照组和治疗组总有效率分别为60.97%和74.39%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组cTnI、CaM、cTnI-mRNA和CaMKII-mRNA均较治疗前显著降低，且治疗组上述指标降低更明显，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组±dp/dtmax、LVEF和CI均升高、LVEDD增大，IVST和LVESD均缩小，同组治疗前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），且治疗组上述指标改善更明显（P＜0.05）。两组患者PCWP和HR均降低，SBP和DBP均升高，PP增大，UV增多（P＜0.05），且治疗组上述指标改善更明显（P＜0.05）。治疗组并发症中室间隔穿孔、急性肾衰竭和心律失常和死亡率明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，生脉注射液治疗AMI后CS疗效显著，纠正AMI时心肌“钙超载”现象，明显增强心脏泵血功能，具有一定的临床推广应用价值。
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