麻醉药品镇痛作用强，但具有两重性，如果不规范使用或滥用易产生成瘾，危害患者及家庭甚至社会。中重度疼痛特别是癌痛尽管有多种处理手段，但近半数的患者未能得到有效地治疗和缓解^[1]，严重影响了患者生活质量，始终是困扰患者和临床医生的难题^[2]。世界卫生组织（WHO）推荐用人均吗啡消耗量来评价国家或地区整体的癌痛治疗情况。我国的癌痛治疗情况虽然较20年前已有较大的改善，仍存在治疗不足。2011年全球药品报告指出，阿片类处方药的滥用呈上升趋势^[3]，因此对麻醉药品的监管和合理利用研究具有重要意义。天津市人民医院是综合三甲医院，2013—2015年住院人次增加了1万人次，因而癌痛患者和手术量也大幅增加。如何做到合理使用麻醉药品，使之安全有效、避免药物滥用非常重要，本研究分析了2013—2015年天津市人民医院的麻醉药品使用情况，旨在为麻醉药品合理应用提供参考。

因一类精神药品和麻醉药品同样属特殊管理，所以本研究数据包括麻醉药品和一类精神药品，统称麻醉药品。资料来源于天津市人民医院HIS系统的2013－2015年麻醉药品的应用数据，包括药品名称、剂型、规格、用量和销售金额等。

采用Excel 2007进行数据统计分析。采用WHO推荐的限定日剂量（DDD）分析法，计算各麻醉药品的用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）和排序。DDDs值越大，反映该药被选择的倾向性越大，反之，该药的选择性越小；DDC反映该药的平均日费用，代表了药品的使用成本，DDC越大，表明患者的经济负担越重，DDC越小，说明患者经济负担小。

DDDs＝某药品的年消耗量/该药的DDD值

DDC＝某药品的年消耗金额/该药的DDDs值

2013—2015年麻醉药品种类均为12种，包括注射剂、口服制剂、透皮贴剂共15个品规，3年来只调整了一个品种，即2015年增加了盐酸羟考酮注射液，取消了盐酸布桂嗪片。麻醉药品的品种数稳定，说明品种选择合理，符合临床需要，见表 1。其用量呈稳定逐年递增趋势，占总药品销售金额的构成比也稳定且逐年增加。见表 2。

表 1(Table 1)

表 1 2013—2015年麻醉药品品种 Table 1 Narcotics varieties during 2013 — 2015 年份 注射剂 口服和贴剂 合计 2013 6 6 12 2014 6 6 12 2015 7 5 12

表 1 2013—2015年麻醉药品品种 Table 1 Narcotics varieties during 2013 — 2015

表 2(Table 2)

表 2 2013—2015年麻醉药品销售总金额 Table 2 Consumption sum of narcotics drugs in 2013 — 2015 年份 药品销售总金额/万元 麻醉药品销售金额/万元 占比/% 2013 61 896.23 280.01 0.45 2014 67 958.04 335.99 0.49 2015 75 425.48 424.04 0.56

表 2 2013—2015年麻醉药品销售总金额 Table 2 Consumption sum of narcotics drugs in 2013 — 2015

2013—2015年芬太尼透皮贴、盐酸羟考酮缓释片、注射用盐酸瑞芬太尼用量和销售金额构成比呈较大幅增长，盐酸哌替啶注射液、盐酸布桂嗪片、盐酸氯胺酮注射液则较大幅减少，而硫酸吗啡缓释片、枸橼酸芬太尼注射液、盐酸吗啡片、盐酸吗啡注射液、盐酸布桂嗪注射液、磷酸可待因用量和销售金额基本稳定或呈小幅增加，除2015年芬太尼透皮贴用量和销售金额排序由第2位跃居第1位，其余销售额排序基本无变化。硫酸吗啡缓释片虽然构成比呈下降趋势，但始终处于排序前两位。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 2013—2015年麻醉药品用量和销售金额 Table 3 Amounts and consumption sums of narcotics drugs during 2013 — 2015 药品名称 2013年 2014年 2015年 数量 金额/元 构成比 序号 数量 金额/元 构成比 序号 数量 金额/元 构成比 序号 硫酸吗啡缓释片 120 000 948 390 33.87% 1 128 000 997 440 29.68% 1 12 4000 1 000 360 23.59% 2 芬太尼透皮贴 6 775 731 236 26.11% 2 6 570 825 432 24.57% 2 12 000 1 344 360 31.70% 1 注射用盐酸瑞芬太尼 4 800 501 600 17.91% 3 6 600 689 700 20.53% 3 9 000 940 500 22.18% 3 羟考酮缓释片 27 000 247 590 8.84% 4 34 000 311 780 9.28% 4 50 000 458 500 10.81% 4 枸橼酸芬太尼注射液 20 000 154 480 5.52% 5 25 220 211 237 6.29% 5 21 600 199 260 4.70% 5 盐酸吗啡片 80 000 69 600 2.48% 6 72 000 105 840 3.15% 7 75 200 110 544 2.61% 6 盐酸吗啡注射液 20 000 61 800 2.22% 7 30 000 119 700 3.56% 6 24 000 98 160 2.31% 7 磷酸可待因片 56 000 40 320 1.44% 8 58 800 57 036 1.70% 8 48 000 46 560 1.10% 8 盐酸哌替啶注射液 9 000 22 860 0.82% 9 6 000 18 740 0.56% 9 5 000 16 200 0.38% 10 盐酸布桂嗪注射液 7 000 16 030 0.57% 10 6 000 18 090 0.54% 10 6 000 18 960 0.45% 9 盐酸布桂嗪片 16 020 4 806 0.17% 11 9 820 4 041 0.12% 11 — — — — 盐酸羟考酮注射液 — — — — — — — — 25 6 150 0.15% 11 盐酸氯胺酮注射液 1 030 1 431 0.05% 12 650 904 0.02% 12 600 834 0.02% 12   —：无数据   —: no data

表 3 2013—2015年麻醉药品用量和销售金额 Table 3 Amounts and consumption sums of narcotics drugs during 2013 — 2015

2013－2015年麻醉药品的DDDs排序相对稳定，硫酸吗啡缓释片DDDs稳居第1位。盐酸哌替啶注射液和盐酸氯胺酮注射液DDDs居末两位，并逐年明显减少。芬太尼透皮贴剂、硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片和注射用盐酸瑞芬太尼逐年增加，2015年芬太尼透皮贴的DDDs由原来排序第3位跃居第2位、注射用盐酸瑞芬太尼由原第8位跃居第6位；而磷酸可待因、枸橼酸芬太尼注射液、盐酸吗啡注射液先升后降，磷酸可待因由原来第2位下降为第3位，枸橼酸芬太尼注射液由原来第7位降为第8位，盐酸吗啡注射液由原来第5位下降为第7位；盐酸吗啡片虽然排序不变，而DDDs呈下降趋势。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 2013—2015年麻醉药品的DDDs和排序 Table 4 DDDs and ranks of narcotics drugs during 2013 — 2015 药品名称 2013年 2014年 2015年 DDDS 排序 DDDS 排序 DDDS 排序 硫酸吗啡缓释片 50 916 1 53 333 1 54 000 1 磷酸可待因片 18 667 2 19 600 2 16 000 3 芬太尼透皮贴剂 14 010 3 13 860 3 26 100 2 盐酸吗啡片 13 333 4 12 000 4 12 533 4 盐酸羟考酮缓释片 6 750 5 8 500 6 12 500 5 盐酸吗啡注射液 6 667 6 10 000 5 8 000 7 枸橼酸芬太尼注射液 5 999 7 8 337 7 5 500 8 注射用盐酸瑞芬太尼 4 800 8 6 600 8 9 000 6 布桂嗪注射液 3 500 9 3 000 9 3 000 9 布桂嗪片 2 670 10 1 637 10 — — 哌替啶注射液 2 250 11 1 500 11 1 250 10 盐酸氯胺酮注射液 1 030 12 650 12 600 11 盐酸羟考酮注射液 — — — — 8 12   —：无数据   —: no data

表 4 2013—2015年麻醉药品的DDDs和排序 Table 4 DDDs and ranks of narcotics drugs during 2013 — 2015

2013—2015年除盐酸哌替啶注射液、盐酸吗啡注射液、硫酸吗啡片、盐酸布桂嗪注射液、盐酸布桂嗪片、磷酸可待因片的DDC出现增长，其余麻醉药品的DDC稳定不变。盐酸羟考酮注射液的DDC最高，其次是注射用盐酸瑞芬太尼注射液，盐酸氯胺酮注射液的DDC最低，DDDs排序前5位中，盐酸可待因、盐酸吗啡片排序分别是第2、4位，而其DDC排序是第13、11位，处于DDC排序的后5位。见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 2013-2015年麻醉药品的DDC和其排名 Table 5 DDC and ranks of narcotics drugs during 2013 — 2015 药品名称 规格/mg 2013年 2014年 2015年 DDC 排序 DDC 排序 DDC 排序 注射用瑞芬太尼注射液 1 104.50 1 104.50 1 104.50 2 4.2 mg芬太尼贴剂 4.2 57.47 2 57.47 2 57.47 3 8.4 mg芬太尼贴剂 8.4 47.87 3 47.87 3 47.87 4 盐酸羟考酮缓释片 10 36.68 4 36.68 4 36.68 5 枸橼酸芬太尼注射液 0.1 29.28 5 29.28 5 29.28 6 硫酸吗啡缓释片 10 24.84 6 24.84 6 24.84 7 枸橼酸芬太尼注射液 0.5 22.92 7 22.92 7 22.92 8 硫酸吗啡缓释片 30 18.02 8 18.02 8 18.02 9 盐酸哌替啶注射液 100 10.16 9 12.49 9 12.96 10 盐酸吗啡注射液 10 9.27 10 11.97 10 12.27 11 盐酸吗啡片 10 5.22 11 8.82 11 8.82 12 盐酸布桂嗪注射液 100 4.58 12 6.03 12 6.32 13 磷酸可待因片 30 2.16 13 2.91 13 2.91 14 盐酸布桂嗪片 30 1.80 14 2.47 14 — — 盐酸氯胺酮注射液 100 1.39 15 1.39 15 1.39 15 盐酸羟考酮注射液 10 — — — — 738 1   —：无数据   —: no data

表 5 2013-2015年麻醉药品的DDC和其排名 Table 5 DDC and ranks of narcotics drugs during 2013 — 2015

天津市人民医院麻醉药品的使用基本合理，但存在一些不合理现象。医师基本能遵循WHO三阶梯原则，即口服为首要途径，按时按阶梯给药，注重细节，给药个体化。并且该原则目前已经更新：（1）强调重视疼痛的评估，评估贯穿治疗整个过程^[4]；（2）第一阶梯逐渐弱化阿司匹林的应用，关注非甾体抗炎药的不良反应；（3）第二阶梯弱化弱阿片类的应用，可用低剂量吗啡代替可待因^[5-6]；（4）第三阶梯吗啡仍是阿片类首选，无循证医学证据表明强阿片类不同药物之间止痛效果存在差异；（5）多个指南均建议芬太尼不用于初次接受阿片类药物止痛的患者；（6）因不良反应，不建议哌替啶用于慢性疼痛患者^[7-8]。

麻醉药品的销售金额呈逐年上升趋势，主要原因有两方面：一是近年来我国恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，肿瘤患者和手术量增加，另外是随着医学进步和社会发展大趋势，公众对于生存质量的关注和标准提高，使得疼痛治疗量增加^[9-10]，同时医师对包括癌痛在内的慢性痛治疗也日趋规范化。2013—2015年天津市人民医院芬太尼透皮贴、盐酸羟考酮缓释片、注射用盐酸瑞芬太尼用量和销售金额构成比呈较大幅增长，盐酸哌替啶注射液、盐酸布桂嗪片、盐酸氯胺酮注射液则大幅减少，基本符合三阶梯和指南原则，口服增加说明符合口服是首要途径的原则，瑞芬太尼注射剂可用于术后镇痛和麻醉辅助用药，因手术量增加用量增加而非滥用，但相对于注射用盐酸瑞芬太尼，枸橼酸芬太尼注射液的销售金额构成比下降，因瑞芬太尼注射液价格比枸橼酸芬太尼注射液贵，加大患者用药成本，说明临床上存在不符合药物经济学原则的现象，需加强这方面的培训和管理。

从数据中可见，芬太尼透皮贴剂、羟考酮缓释片、注射用盐酸瑞芬太尼的DDDs逐年上升，2015年几乎是2013年的2倍，说明这3种药用药频度大，而盐酸哌替啶DDDs逐年减少，说明哌替啶不用于癌痛止痛，符合三阶梯和指南原则；磷酸可待因片DDDs 2014年稍有增加，2015年DDDs为3年来最低，说明符合第二阶梯用药更加灵活，与弱化弱阿片的应用有关。而同时属强阿片的盐酸吗啡片的DDDs无增反降，其原因可能是大部分癌痛患者为非首次使用阿片类药物，用缓释剂型以保证恒定的血药浓度，以达有效安全；芬太尼贴剂DDDs大幅增加，与其使用方便，无肝脏首关效应，耐受性好有关，但处方中也存在患者无口服困难而初始治疗就用贴剂的现象，另外还有透皮贴剂用量不准确现象，如剂量为2.1 mg（最小规格4.2 mg/贴，不能切割）。

3年来，各种麻醉药品的DDC值基本保持一致，没有太大波动。因2013年国家发展和改革委员会实行部分麻醉药品的价格上调，所以盐酸吗啡注射液、硫酸吗啡片、磷酸可待因片、盐酸布桂嗪注射液、盐酸布桂嗪片、盐酸哌替啶注射液的DDC值在2014年出现增长。盐酸羟考酮注射液因是2015年下半年刚购入品种没有比较，但是提醒医师考虑成本因素，避免不合理药物选择。

天津市人民医院麻醉药品应用总体基本合理，但存在一些不合理现象。研究表明，近年发生的阿片药物成瘾多是滥用处方药，而非医疗用途所造成的^[11]，合理应用麻醉药品既不会造成滥用成瘾，也可改变治疗不足的现状，而规范化的癌痛治疗中采用的均是个体化的滴定治疗，并且还根据患者情况而采取适当剂量和适当途径，同时重视不良反应、心理干预的综合治疗^[12-13]。结合实际情况，需要加强临床药师和医、护、患者的多部门合作，加强麻醉药品合理用药的监管和培训宣传，针对麻醉药品处方点评中不合理用药的现象，在完善制度的同时，以科为单位进一步干预，不合理现象落实到医师本人，采取针对性措施，持续改进，以达到麻醉药品用药更合理，提高患者生活质量的目的。