下呼吸道感染是一种常见的感染性疾病，包括肺炎、支气管炎、支气管扩张等，主要由细菌、病毒等微生物感染引起。由于小儿免疫功能尚不十分完善，在接触致病菌后极易发生下呼吸道感染，且以肺炎链球菌最为常见^[1]。肺炎链球菌是一种革兰阳性菌，最早由美国Sternberg等在痰液中分离出，是导致多种疾病发生的病原菌之一。与金黄色葡萄球菌不同，肺炎链球菌在早期对多种抗生素均具有较高敏感性，临床上能够通过抗生素的使用取得良好的控制效果^[2]。近年来，临床上可供选择的抗生素种类越来越多，但抗菌药物的广泛使用亦导致肺炎链球菌耐药菌株的大量增加。目前，陕西省杨凌示范区医院在治疗小儿肺炎链球菌感染时多采用第3代头孢类抗生素，治疗效果值得肯定，但部分患儿体内的肺炎链球菌菌株对常用抗生素出现了较强的耐药性，在一定程度上影响感染控制效果。本研究对陕西省杨凌示范区医院小儿下呼吸道感染肺炎链球菌耐药性进行分析。

选取2008年1月—2016年1月陕西省杨凌示范区医院下呼吸道肺炎链球菌感染患儿300例，其中男186例，女114例，年龄20 d～12岁，平均年龄（16.3±2.7）个月。纳入标准：（1）符合下呼吸道感染的诊断标准^[3]；（2）细菌培养为肺炎链球菌。

于清晨空腹时使用吸引器、吸痰管进行痰液采集，立即送检。质控菌株为ATCC49619，由国家卫生计生委临床检验中心提供。分离肺炎链球菌菌株，采用扩散法进行抗菌药物耐药性分析。

下呼吸道肺炎链球菌感染患儿的年龄集中于20 d～1岁，构成比为52.0%，＞7岁的患儿例数最少，构成比为6.0%。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 患儿的年龄分布 Table 1 Age distribution of children 年龄 例数/例 构成比/% 20 d～1岁 156 52.0 1～4岁 84 28.0 4～7岁 42 14.0 ＞7岁 18 6.0 合计 300 100.0

表 1 患儿的年龄分布 Table 1 Age distribution of children

肺炎链球菌对克林霉素的耐药率高达97.0%，其次为阿奇霉素（93.0%）、红霉素（91.0%），对甲氧苄啶、四环素、奎奴普丁、头孢呋辛的耐药率均高于50.0%。肺炎链球菌对头孢曲松、阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺和万古霉素的耐药率均低于5.0%。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 肺炎链球菌对常见抗菌药物的耐药性 Table 2 Drug resistance of Streptococcus pneumoniae against common antibiotics 抗菌药物 菌株/株 耐药率/% 克林霉素 291 97.0 阿奇霉素 279 93.0 红霉素 273 91.0 甲氧苄啶 258 86.0 四环素 249 83.0 奎奴普丁 213 71.0 头孢呋辛 153 51.0 青霉素G 123 41.0 复方新诺明 102 34.0 头孢噻肟 78 26.0 氯霉素 45 15.0 氨苄西林 30 10.0 头孢曲松 12 4.0 阿莫西林 9 3.0 左氧氟沙星 9 3.0 莫西沙星 6 2.0 利奈唑胺 6 2.0 万古霉素 0 0.0

表 2 肺炎链球菌对常见抗菌药物的耐药性 Table 2 Drug resistance of Streptococcus pneumoniae against common antibiotics

300例下呼吸道肺炎链球菌中仅有21例对上述抗菌药物均敏感，对1种抗菌药物耐药的占7.0%，对2种抗菌药物耐药的占8.0%，对3种抗菌药物均耐药的占21.0%，对4种及以上抗菌药物耐药的占57.0%，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 肺炎链球菌的多重耐药性 Table 3 Multiple drug resistance of S.pneumoniae 菌种数/种 例数/例 构成比/% 0 21 7.0 1 21 7.0 2 24 8.0 3 63 21.0 ≥4 171 57.0

表 3 肺炎链球菌的多重耐药性 Table 3 Multiple drug resistance of S.pneumoniae

抗菌药物的使用原因中，预防性使用的例数最少，占3.00%；针对性使用和经验性使用的例数分别为173、118例，构成比分别为57.67%、39.33%，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 抗菌药物的使用原因 Table 4 Reasons for the use of antimicrobial agents 原因 例数/例 构成比/% 预防性使用 9 3.00 针对性使用 173 57.67 经验性使用 118 39.33

表 4 抗菌药物的使用原因 Table 4 Reasons for the use of antimicrobial agents

小儿呼吸系统和免疫系统发育不成熟，对致病菌的抵抗能力较差，与成人相比更易发生下呼吸道感染。肺炎链球菌是一种双球菌，致病力极高。生物学研究发现，肺炎链球菌的主要致病物质为抗原性荚膜和溶血素，能够诱发支气管炎、脑膜炎、大叶性肺炎等疾病^[4-5]。肺炎链球菌的生物学特性极为典型，一般情况下分布在正常人鼻腔中的肺炎链球菌并不具有致病力，但当菌株侵入人体后，肺炎链球菌荚膜通过抵抗机体内吞噬细胞的吞噬作用，从而促进致病菌大量繁殖，引起下呼吸道感染^[6]。肖富明^[7]认为，小儿机体抵抗力降低是导致肺炎链球菌侵入从而发生下呼吸道感染的重要原因。本研究结果显示，与1岁儿童相比，20 d～1岁的儿童发生下呼吸道感染肺炎链球菌的风险更高，占总病例数的56%。因此，建议临床上加大对1岁以下儿童致病菌感染的排查力度，尽早发现下呼吸道感染患儿并采取有效的治疗措施。

肺炎链球菌对克林霉素的耐药率高达97.0%，其次为阿奇霉素（93.0%）、红霉素（91.0%）。克林霉素是林克酰胺类抗生素，对红霉素耐药的菌株具有一定的活性^[8]。但是，由于临床医生对致病菌耐药性的重视度不高，临床上过度使用抗菌效果更优的克林霉素治疗感染性疾病，导致肺炎链球菌对克林霉素产生极高的耐药性。阿奇霉素是第2代大环内酯类抗生素，是治疗呼吸道感染的一线药物，主要通过抑制致病菌蛋白质合成发挥作用，临床使用非常普遍^[9-11]。肺炎链球菌对大环内酯类药物均具有较高耐药性，其作用机制包括^[12-13]：（1）mefA基因控制的外排系统引起；（2）ermB基因编码的核糖体靶位改变介导。此外，肺炎链球菌对甲氧苄啶、四环素、奎奴普丁、头孢呋辛的耐药率均高于50.0%，表明临床上使用上述抗菌药物已无法取得良好的治疗效果。即便肺炎链球菌已对多种抗菌药物产生耐药性，但仍对部分抗生素较为敏感，如头孢曲松、阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺及万古霉素等，耐药性不足5.0%，提示临床上在治疗小儿下呼吸道感染肺炎链球菌时可将上述抗生素作为首选治疗药物。

肺炎链球菌的普遍耐药性大大增加了治疗难度，同时发现300例下呼吸道肺炎链球菌感染患儿中对4种及以上抗菌药物耐药的占57.0%。本组病例显示，临床上对抗菌药物的针对性使用仅占57.67%，而经验性使用占39.33%，可能是造成肺炎链球菌耐药性增加的主要原因。

20 d～1岁是下呼吸道感染肺炎链球菌的高发年龄，对克林霉素、阿奇霉素、红霉素等多种抗菌药物不敏感，且具有多重耐药性。建议临床医生根据肺炎链球菌药敏试验结果进行抗菌药物的选择，在保证治疗效果的同时避免抗生素的过度使用。