烧伤创面处理贯穿烧伤治疗的整个过程，烧伤创面是烧伤感染中病原菌主要侵入途径，会延长创面愈合时间，严重者可发展为全身感染，增加患者死亡率。理想的烧伤创面外用药物不仅具有抗感染作用，还可促使创面愈合。湿润烧伤膏是治疗烧伤的常用药物，可刺激血管内皮因子分泌，促使新生血管生长，减少创面炎性渗出，促使创面愈合^[1]。纳米银抗菌凝胶中含有微量银离子，与细菌内去氧核糖核酸结合后，诱导细菌微生物死亡，发挥抗菌作用^[2]。烧伤创面愈合还涉及炎性反应、细胞增殖、创面重塑等过程，而胰岛素可降低烧伤患者促炎因子水平，减轻伤后炎症反应，不仅可提高创面愈合率，还能预防全身感染、多器官功能不全综合征、脓毒血症等并发症发生^[3]。本研究探讨了局部注射胰岛素联合纳米银抗菌凝胶、润湿烧伤膏治疗患者中度烧伤的效果、创面愈合时间及对炎性的影响。

选取2013年1月—2015年1月黄石市第五医院收治的中度烧伤创面感染患者66例（75个创面）作为研究对象，其中男性41例，女性25例，年龄13～61岁，平均（39.05±3.27）岁；致伤原因：28例开水烫伤，24例火焰烧伤，11例电弧烧伤，3例化学烧伤；43个深Ⅱ度创面，32个浅Ⅱ度创面。

纳入标准：参照《烧伤治疗学》^[4]，烧伤面积占体表总面积（TBSA）10%～25%；发病后24 h内入院就诊；治疗前创面细菌学培养为阳性；经医院伦理委员会通过，患者或监护人知情并自愿签署知情同意书。

排除标准：严重烧伤危及生命；入院后采用其他相关药物治疗无法评估疗效；非烧伤引起炎性水平上升；严重心力衰竭、心律失常、严重贫血等疾病；严重肝肾功能障碍；妊娠期或哺乳期妇女；过敏体质或精神异常。

湿润烧伤膏由汕头市美宝制药有限公司生产，规格40 g/支，产品批号140703；纳米银抗菌凝胶（商品名斯丽凯）由深圳市源兴纳米医药科技有限公司生产，规格15 g/支，产品批号141210；胰岛素注射液由吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司生产，规格10 mL∶400 U，产品批号131128。

所有患者随机分为对照组（33例39个创面）和治疗组（33例36个创面）。治疗组中，男性19例，女性14例，年龄13～60岁，平均（38.54±3.72）岁；致伤原因：15例开水烫伤，13例火焰烧伤，4例电弧烧伤，1例化学烧伤；21个深Ⅱ度创面，15个浅Ⅱ度创面。对照组中，男性22例，女性11例，年龄13～61岁，平均（39.84±3.61）岁；致伤原因：13例开水烫伤，11例火焰烧伤，7例电弧烧伤，2例化学烧伤；22个深Ⅱ度创面，17个浅Ⅱ度创面。两组患者性别、年龄、致伤原因、创面深度等比较，差异无统计学意义，具有可比性。

两组患者均进行常规治疗，取无菌生理盐水擦洗创面，清除坏死、脱落表皮，进行水疱引流，碘伏消毒创面。对照组将纳米银抗菌凝胶和湿润烧伤膏按照1∶1比例混合，均匀涂抹于烧伤创面，厚度1 mm，无菌纱布加压包扎。治疗组在对照组基础上烧伤创面皮下浸润注射胰岛素注射液1 U/mL，无菌纱布加压包扎。两组早期换药1～2次/d，待渗液减少后可隔日换药1次，直至创面愈合。

记录两组患者创面愈合时间、创面细菌培养转阴换药次数。创面愈合时间指创面完全上皮化时间；创面细菌培养转阴换药次数指每次换药前进行细菌学培养，创面无细菌生长所需换药次数。

采用透明膜描记法测定治疗前后创面面积^[5]，计算创面愈合率^[6]，其中浅Ⅱ度于治疗第7、14天记录1次，深Ⅱ度于治疗第14、21天记录1次。

创面愈合率=（治疗前创面面积－治疗后创面面积）/治疗前创面面积

治疗前和治疗第7、14、21天发放视觉模拟评分（VAS）评估患者换药疼痛程度^[7]，评分范围0～10分，分值越高提示疼痛程度越严重。

治疗前和治疗7 d采集血液标本，采用ELISA法测定白介素-6（IL-6）、白介素8（IL-8）水平，采用放射免疫法测定肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。

记录两组患者用药期间有无出现不良反应，包括接触性皮炎、过敏、创面异味、高热。

采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，计数资料以百分数表示，采用χ²检验；计量资料以x±s表示，不同时间点对比采用F检验，组间两两比较采用t检验。

治疗组创面浅Ⅱ度和深Ⅱ度创面愈合时间短于对照组，创面细菌培养转阴换药次数少于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组临床观察指标比较（x ± s） Table 1 Comparison on clinical observation indexes between two groups (x ± s ) 组别 创面愈合时间/d 创面细菌培养转阴换药次数/次 浅II度 深II度 对照 10.24±1.44 (n= 17) 20.57±3.54 (n= 22) 8.01±1.39 治疗 8.51±1.39(n= 15) 15.20±2.38 (n= 21) 5.16±1.27 与对照组比较：P＜0.05 P < 0.05 vs control group

表 1 两组临床观察指标比较（x ± s） Table 1 Comparison on clinical observation indexes between two groups (x ± s )

治疗组浅Ⅱ度第7、14天创面愈合率高于对照组，深Ⅱ度第14、21天创面愈合率高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组创面愈合率比较（x ± s） Table 2 Comparison on healing rates of wounds between two groups (x ± s ) 组别 浅II度创面愈合率/% 深II度创面愈合率/% n/例 第7天 第14天 n/例 第14天 第21天 对照 17 71.24±8.68 84.08±5.08 22 65.05±7.21 81.02±6.38 治疗 15 79.65±10.05* 95.86±4.26* 21 75.69±6.35* 97.05±8.36* 与对照组比较：P＜0.05 P < 0.05 vs control group

表 2 两组创面愈合率比较（x ± s） Table 2 Comparison on healing rates of wounds between two groups (x ± s )

两组治疗前VAS评分无差异。两组治疗第7、14、21天VAS评分均下降，同组治疗前后差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗第7、14、21天VAS评分明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组换药疼痛评分比较（x ± s，n = 33） Table 3 Comparison on dressing change pain scores between two groups (x ± s,n = 33 ) 组别 VAS评分/分 治疗前 第7天 第14天 第21天 对照 7.64±1.52 5.16±1.57 2.31±1.24 1.38±0.78 治疗 7.26±1.41 3.51±1.36*▲ 1.43±1.08*▲ 0.75±0.61*▲ 与同组治疗前比较：P＜0.05；与对照组治疗相应时间点比较：▲P＜0.05 P < 0.05 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group at the corresponding time point aftertreatment

表 3 两组换药疼痛评分比较（x ± s，n = 33） Table 3 Comparison on dressing change pain scores between two groups (x ± s,n = 33 )

两组治疗前TNF-α、IL-6、IL-8水平无明显差异。治疗7 d后，两组TNF-α、IL-6、IL-8水平均显著升高，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组治疗7 d后这些观察指标的升高程度明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组TNF-α、IL-6、IL-8水平比较（x ± s，n = 33） Table 4 Comparison on levels of TNF-α,IL-6,and IL-8 between two groups (x ± s,n = 33 ) 组别 观察时间 TNF-α/(pg·mL−1) IL-6/(pg·mL−1) IL-8/(pg·mL−1) 对照 治疗前 188.70±37.27 106.60±49.78 38.37±0.18 治疗7 d 542.14±63.59 305.76±51.05 93.83±0.24 治疗 治疗前 184.75±35.15 104.67±54.97 41.39±0.15 治疗7 d 391.79±59.50*▲ 223.82±41.76*▲ 76.42±0.16*▲ 与同组治疗前比较：P＜0.05；与对照组治疗7 d后比较：▲P＜0.05 P< 0.05 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group after treatment for 7 d

表 4 两组TNF-α、IL-6、IL-8水平比较（x ± s，n = 33） Table 4 Comparison on levels of TNF-α,IL-6,and IL-8 between two groups (x ± s,n = 33 )

治疗过程中，治疗组中1例接触性皮炎，1例过敏；对照组中1例接触性皮炎，1例创面异味，1例高热，两组不良反应无明显区别，不良反应发生率差异无统计学意义。

烧伤创面是烧伤患者感染的重要途径，是导致其死亡的主要原因之一。研究报道，烧伤创面感染患者组织内细菌增加，易致肉芽生长缓慢或过度生长，影响创面上皮化形成，延缓创面愈合速度；此外，创面感染后吸收大量细菌、外毒素，会加重机体炎性反应，诱导细菌增殖。炎性因子具有多种生物功效，随着其大量释放，机体早期炎性反应表现更加剧烈，使机体早期进入“脓毒症”状态；对血管内皮细胞具有毒性作用，会导致创面愈合时间延长。TNF-α、IL-6、IL-8是重要的促炎性因子，其中TNF-α具有广泛的生物学作用，可促使其他炎性因子分泌；IL-6、IL-8由T细胞、单核-巨噬细胞产生，可诱导T细胞增殖，导致机体急性期蛋白增多。有报道指出，炎性水平与病情严重程度密切相关^[8]。

湿润烧伤膏是由黄连、黄芩、黄柏、地龙、罂粟壳等中药制成的中药制剂，具有活血祛瘀、止痛、生肌的功效，可减少伤口渗出，但治疗大面积烧伤创面的效果并不理想。银敷料和银制剂是临床治疗烧伤创面感染常用药物，纳米银抗菌凝胶作为银制剂的一种，在烧伤及烧伤创面感染中应用较为广泛。纳米银抗菌凝胶是一种含有纳米银的凝胶，吸附能力强，膨胀后在创面外形成一层湿润微环境，促进创面肉芽生长；有效成分银离子可迅速作用于微生物体内蛋白质中的巯基，降低其活性；通过抑制细胞质膜内酶活性、引起DNA核苷酸链断裂等途径降低病原体活性^[9]。此外，纳米银抗菌凝胶由纳米级的银微粒组成，表面活性高，可持久发挥抗菌作用。与其他银制剂比较，纳米银抗菌凝胶具有起效快、抗菌谱广、抗菌作用持久等优势，用于治疗烧伤创面安全有效^[10]。丁敬美等^[11]将54只SD大鼠分为烧伤抑菌霜、纳米银抗菌凝胶、空白无菌纱布组，发现创面感染中后期使用纳米银抗菌凝胶治疗，抗菌效果满意。袁瑞武等^[12]研究报道，纳米银抗菌凝胶可缩短创面愈合时间。本研究中，将湿润创伤膏和纳米银抗菌凝胶按照1∶1混合均匀涂抹于创面，既可保证抗菌疗效，又能减少银离子用药，但对烧伤创面患者炎性水平的影响尚不明确。

胰岛素是人体内重要激素，可维持机体葡萄糖吸收、代谢，具有促进创面修复的作用。动物研究表明，胰岛素能减轻烧伤创面炎性反应，促使胶原合成，加快创面愈合^[13]。李林等^[14]研究发现，胰岛素佐治深Ⅱ度烧伤能促使创面愈合，缩短愈合时间。杨沛瑯等^[15]研究指出，降低机体炎性水平是胰岛素促进创面愈合的重要机制之一。对此，本研究在纳米银抗菌凝胶、湿润烧伤膏治疗基础上局部注射胰岛素注射液，以达到缩短创面愈合时间的目的。本组研究中，治疗组创面愈合时间、创面细菌培养转阴换药次数、创面炎性反应低于对照组，创面愈合率高于对照组（P＜0.05），说明局部注射胰岛素注射液联合纳米银抗菌凝胶、湿润烧伤膏治疗中度创面可缩短创面细菌培养转阴时间和创面愈合时间。周捷等^[16]采用纳米银抗菌凝胶颗粒治疗Ⅱ度烧伤创面，发现治疗组和对照组浅Ⅱ度创面第7、14天愈合率及深Ⅱ度创面第14、21天愈合率略高本研究，认为与联合用药有关，可缩短创面愈合时间。

综上所述，局部注射胰岛素注射液联合纳米银抗菌凝胶和湿润烧伤膏治疗中度烧伤创面感染，能减轻创面炎性水平，缩短创面感染病程，提高创面愈合率，具有一定的临床推广应用价值。