随着透析的发展，终末期肾病患者的生存率明显提高，但透析带来的各种并发症严重影响患者的生存质量和预后。其中钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进是透析患者的常见问题之一^[1]。长期矿物质代谢异常会引起患者血管钙化，导致心血管意外的发生^[2]。西那卡塞是甲状旁腺表面钙离子敏感受体的激动剂，西那卡塞治疗被称为“可逆性化学性切除甲状旁腺”。但西那卡塞治疗可能会导致继发性低钙血症的发生^[3]。骨化三醇能够抑制甲状旁腺腺体的分泌功能，同时又能促进肠道对钙的吸收^[4]。因此本次研究中，研究骨化三醇联合西那卡塞治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床疗效及安全性。

选取2008年1月—2014年12月天津市第一中心医院收治的血液透析后继发性甲状旁腺功能亢进患者100例作为研究对象，其中男性57例，女性43例，年龄61～79岁，平均年龄（67.9±6.5）岁；透析龄10～102个月，平均（57.9±25.6）个月。

纳入标准 （1）所有患者均具有明显的甲状旁腺激素水平升高，并伴有低血钙、低尿钙、高血磷，为继发性甲状旁腺功能亢进^[5]；（2）患者具有慢性肾功能不全，透析超过半年；（3）所有患者均签署知情同意书。

排除标准 （1）排除具有手术指征的患者，包括出现严重高钙血症、骨营养不良、骨痛和皮肤瘙痒等症状的患者；（2）排除患有严重心血管系统疾病、呼吸、消化功能不全的患者；（3）排除具有意识障碍、精神神经系统疾病的患者。

骨化三醇胶丸由上海罗氏制药有限公司分装，批号20071201，规格0.25 μg/粒；盐酸西那卡塞片由协和发酵麒麟（中国）制药有限公司分装，规格25 mg/片，产品批号20080109。

将所有患者随机分为对照组和治疗组，每组各50例，其中对照组男性29例，女性21例；年龄61～79岁，平均年龄（68.8±4.4）岁；透析龄10～102个月，平均（58.9±19.8）个月。治疗组男性28例，女性22例；年龄61～79岁，平均年龄（65.7±4.3）岁；透析龄10～102月，平均（51.3±17.9）个月。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

对照组进食时口服盐酸西那卡塞片，整片吞服，初始剂量为25 mg/d。随后根据患者耐受情况，每2～4周调整1次剂量，最大剂量75 mg /d。治疗组在对照组治疗基础上口服骨化三醇胶丸，初始计量为0.25 μg/d，3次/周，频率不超过每2天1次，每2～4周调整1次剂量。两组均连续治疗3个月。

显效：甲状旁腺激素下降≥75%；有效：甲状旁腺激素下降在25%～75%；无效：甲状旁腺激素下降≤25%。

总有效率=（显效＋有效）/总例数

所有患者均于清晨抽取空腹血5 mL，离心后分离血清置于−80 ℃中保存，送检。采用日立7170A全自动生化检测仪检测患者的血浆尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。患者的尿素清除指数（KT/V）检测采用单室尿素动力学模型进行量化分析。

采用比色法测定两组患者治疗前后钙（Ca）、磷（P）、碱性磷酸酶（ALP）的变化。采用ELISA法测定全段甲状旁腺激素（iPTH）水平，测定范围150～300 ng/L。

所有患者治疗后均接受颈部超声检查，采用TY-6858-HI型B超仪器，分别测量甲状旁腺的长、宽和厚度，并计算腺体体积。

比较两组患者治疗过程中不良反应的发生率，包括恶心呕吐、腹泻、肌痛、高血压、乏力及非心源性胸痛等。

对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用χ²检验。

治疗后，对照组显效21例，有效20例，总有效率为82.0%；治疗组显效29例，有效18例，总有效率为94.0%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组临床疗效比较 Table 1 Comparison on clinical efficacies between two groups 组别 n/例 显效/例 有效/例 无效/例 总有效率/% 对照 50 21 20 9 82.0 治疗 50 29 18 3 94.0 与对照组比较：*P＜0.05 *P < 0.05 vs control group

表 1 两组临床疗效比较 Table 1 Comparison on clinical efficacies between two groups

治疗后，两组患者的BUN、SCr和Kt/V较治疗前均无显著差异；治疗后，两组患者Ca显著升高，P、ALP、iPTH均显著降低，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组这些观察指标的改善程度优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组观察指标比较（x±s，n = 50） Table 2 Comparison on observational indexesin two groups (x±s, n = 50 ) 组别 观察指标 BUN/(mmol·L−1) Scr/(μmol·L−1) KT/V Ca/(mmol·L−1) 对照 治疗前 26.52±7.23 839.76±239.96 1.44±0.18 1.99±0.26 治疗后 26.52±7.23 845.81±242.92 1.45±0.17 2.27±0.09* 治疗 治疗前 26.12±7.85 837.54±236.85 1.45±0.16 1.98±0.27 治疗后 25.71±7.91 839.21±241.17 1.42±0.12 2.65±0.12*▲ 组别 观察指标 P/(mmol·L−1) ALP/(U·L−1) iPTH/(ng·L−1) 对照 治疗前 1.95±0.07 162.09±26.23 422.79±52.82 治疗后 1.58±0.10* 118.10±11.86* 317.56±38.81* 治疗 治疗前 1.97±0.08 159.81±25.17 419.92±54.12 治疗后 1.37±0.06*▲ 71.85±7.69*▲ 209.88±21.69*▲ 与同组治疗前比较：*P＜0.05；与对照组治疗后比较：▲P＜0.05 *P < 0.05 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group after treatment

表 2 两组观察指标比较（x±s，n = 50） Table 2 Comparison on observational indexesin two groups (x±s, n = 50 )

治疗后，两组患者甲状旁腺腺体的长、宽、厚、体积均显著降低，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组的降低程度优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组甲状旁腺体积比较（x±s，n = 50） Table 3 Comparison on volume of parathyroid gland between two groups (x±s, n = 50 ) 组别 观察时间 长/cm 宽/cm 厚/cm 体积/cm3 对照 治疗前 0.89±0.04 0.52±0.04 0.41±0.03 1.68±0.25 治疗后 0.81±0.05* 0.46±0.05* 0.35±0.05* 1.17±0.34* 治疗 治疗前 0.91±0.04 0.53±0.05 0.40±0.04 1.70±0.26 治疗后 0.68±0.07*▲ 0.37±0.02*▲ 0.28±0.03*▲ 0.85±0.12*▲ 与同组治疗前比较：*P＜0.05；与对照组治疗后比较：▲P＜0.05 *P < 0.05 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group after treatment

表 3 两组甲状旁腺体积比较（x±s，n = 50） Table 3 Comparison on volume of parathyroid gland between two groups (x±s, n = 50 )

治疗过程中，对照组发生恶心呕吐4例，腹泻2例，肌痛1例，高血压2例，不良反应发生率为18.0%；治疗组发生恶心呕吐2例，肌痛1例，高血压1例，不良反应发生率为8%，两组不良反应发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

目前，由于相当一部分终末期肾病患者未能有效控制钙磷代谢，造成钙磷代谢紊乱而出现继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响患者的生存质量^[7]。钙离子敏感性受体（CaSR）是甲状旁腺细胞膜表面控制甲状旁腺素（PTH）调节的主要受体，同时还可以调节PTH基因的转录和甲状旁腺的细胞的增殖^{[8, 9]}；西那卡塞是一种拟钙剂，具有较高的生物活性，可直接结合CaSR从而模拟钙离子对受体的作用，直接激活CaSR，从而降低PTH。西那卡塞可变构调节CaSR，增强其对钙离子的敏感性，降低钙离子的调定点，从而发挥一定的作用。同时，西那卡塞可以上调CaSR和维生素D的表达水平，从而增强钙离子和活性维生素D对PTH分泌的抑制作用。西那卡塞对甲状旁腺有抑制作用，可以调控甲状旁腺细胞的增殖周期，从而影响甲状旁腺腺体的体积^[10]。但西那卡塞可能引起继发性的低血钙，从而引起腹泻、恶心、呕吐等常见的不良反应^[11]。骨化三醇是选择性的维生素D受体激活剂，引起继发性高钙血症、高磷血症的发生率较低，不仅作用于甲状旁腺，减低ATH基因转录，减少甲状旁腺细胞增殖，抑制PTH的合成与分泌，而且促进肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈性抑制PTH分泌^[12]，联合应用西那卡塞可以降低低钙血症及相关的不良反应发生率。

本研究结果显示，两组患者的血清肌酐、血尿素氮及Kt/V无明显差异，说明两种药物的应用对患者的透析无明显影响。治疗后，两组患者Ca显著升高，P、ALP、iPTH均显著降低，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组这些观察指标的改善程度优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组患者治疗后的甲状旁腺体积小于对照组，同时，治疗组不良反应的发生率低于对照组，这些结果说明骨化三醇联合西那卡塞治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效优于西那卡塞单独应用。

综上所述，骨化三醇联合西那卡塞治疗血液透析患者继发性甲状旁腺亢进具有较好的临床疗效，可降低甲状旁腺素，缩小甲状旁腺体积，并降低不良反应的发生率，具有一定的临床推广应用价值。