咳嗽变异性哮喘（CVA）是引起儿童慢性咳嗽的最常见原因^{[1, 2]}，本病易发展成为典型哮喘，严重威胁儿童身体健康。CVA以咳嗽为惟一或主要表现，通常以干咳为主，不伴有明显喘息，临床上无感染征象，且抗哮喘治疗有效^[1]。本病的主要特点为呼吸道反应性增高^[3]。CVA的治疗，一般主张按哮喘长期规范治疗。本病多与胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽、异物吸入、特定病原体引起的呼吸道感染、迁延性细菌性支气管炎等慢性咳嗽相鉴别。目前，以CVA为目标适应症的中成药极少，且部分患者不愿意接受长期治疗，因此，传统医学在治疗方面积累了许多临床经验。中医药治疗CVA疗效好、副作用小、前景广阔，小儿咳喘颗粒的研发对市场具有很积极的作用，并可为同类药物试验设计提供参考。

小儿咳喘颗粒是北京四环科宝制药有限公司根据北京中医药大学东直门医院儿科教授刘弼臣先生的经验方研制的、针对小儿CVA的中药复方制剂，由辛夷、金银花、五味子等组成，具有宣肺降逆，祛风止咳的功效。前期药效学评价提示本品具有镇咳祛痰，减轻气道阻力，抑制呼吸道炎症作用，对变态反应性和内毒素感染性呼吸道炎症反应均有明显抑制作用，且解痉作用持续时间长^[4]。对小鼠二氧化硫引咳实验，小儿咳喘颗粒高、中、低剂量（9、4.5、2.25 g生药/kg）组ig给药在0～10 min，高剂量组在10～20 min止咳作用明显；高、中剂量组可明显控制气管段酚红排泌实验小鼠肺组织中的IL-10和TNF-α的量，表明本品具有明显的祛痰作用。枸橼酸引咳实验结果显示，以本品6、3、1.5 g生药/kg给豚鼠ig给药均能延长咳嗽潜伏期，减少豚鼠的咳嗽次数；6、3 g/kg可明显延长喘息 潜伏期。本品高、中剂量（6、3 g/kg）组在大鼠Ach＋HA引喘后30 s，小剂量（1.5 g/kg）组在引喘后40 s后各时间点，均具有明显的抑制大鼠呼吸阻力增加的作用；卵蛋白致敏引喘实验表明，本品6、1.5 g/kg可明显抑制血清中IgE量的增高；急性炎症实验显示本品6 g/kg在致炎后0.5、4 h作用明显；慢性炎症实验示6、3 g/kg有一定作用。小儿咳喘颗粒的小鼠急性毒性试验（相当于人临床用药量的381倍）、长期毒性试验（相当于人临床用药的38倍）均提示无明显毒性反应。

根据《药品注册管理办法》^[5]、《药物临床试验质量管理规范（GCP）》^[6]、国家食品药品监督管理局2012L00038号临床研究批件、《中药新药临床研究指导原则》^[7]等要求，计划进行Ⅱ期临床试验。本试验方案设计已在中国临床试验注册中心完成注册（ChiCTR-IPR-15006578）。

采用分层的区组随机、双盲双模拟、剂量探索、阳性药平行对照、多中心临床试验的方法。设试验高剂量组、试验低剂量组、安慰剂组、阳性药组，4组比例为1∶1∶1∶1。计划共纳入144例，每组24例，由北京中医药大学东直门医院、广东省中医院、河南中医学院第一附属医院、辽宁中医药大学附属医院、上海市中医医院、天津中医药大学第一附属医院等6家临床试验中心共同完成。

本试验于2014年12月8日由天津中医药大学第一附属医院伦理委员会审查通过（TYLL2014[Y]字033号）。伦理委员会对试验方案与知情同意书的伦理性与科学性予以审核。儿童伦理特点是受试者或其法定代理人必须在参加试验之前充分知情并签署知情同意书，以保护受试儿童的合法权益。每个作者对自己承担的工作内容负责。所有作者均已阅读和认可方案终稿并声明没有利益冲突。

参照中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科学杂志》编辑委员会《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年修订）》^[8]和中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组、《中华儿科杂志》编辑委员会《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》^[9]。

参考《咳嗽变异性哮喘的中医证候学研究》^[10]以及小儿咳喘颗粒的功能主治制定。（1）主症：咳嗽阵作；（2）次症与舌脉：咽痒则咳，剧则气促，痰少，鼻塞，喷嚏，苔薄白或白，脉浮。具备主症，及次症与舌脉至少3项，即可辨证为风邪扰肺证。

（1）符合儿童咳嗽变异性哮喘的西医诊断标准；（2）符合风邪扰肺证的中医证候诊断标准；（3）年龄4～7岁（＜8岁），性别不限。（4）自愿参加本临床试验并签署知情同意书。

（1）胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽、先天性呼吸道疾病、异物吸入、特定病原体引起的呼吸道感染、迁延性细菌性支气管炎等所致慢性咳嗽，以及单纯上气道咳嗽综合征患者；（2）入选前2周内曾使用哮喘控制治疗如吸入糖皮质激素（ICS）、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱等，以及全身糖皮质激素；入选前1周内使用过抗组胺药、抗变态反应药、全身速效β2受体激动剂、茶碱者；（3）对试验用药物及其组成成分过敏者；（4）合并心、肝、肾、血液等系统严重疾病者，如肝功能≥正常上限1.5倍，肌酐（Cr）＞正常上限；（5）试验前3个月参加过其他临床试验者；（6）研究者认为不宜参加本临床试验者；（7）随机化后，发现严重违反纳入标准或排除标准者。

（1）研究者决定退出：a出现过敏反应或严重不良事件，应停止试验；b用药7 d及以上，临床症状体征与入组前比较无任何改善或加重，需改用其他治疗措施者，应停止用药，完成相关实验室检查，结束试验；c受试者依从性差，或自动中途换药或加用本方案禁止使用的中西药物及其他疗法，影响疗效和安全性判断者；d各种原因的中途破盲病例；e随机化后，发现严重违反纳排标准者。（2）受试者自行退出：a无论何种原因，患者不愿意或不可能继续进行临床试验，向主管医生提出退出试验要求而中止试验者；b受试者虽未明确提出退出试验，但不再接受用药及检测而失访者。

（1）试验中发生严重不良反应，根据主要研究者建议，可中止试验；（2）试验中发现临床试验方案有重大失误，或者方案虽好，但在实施中发生严重偏差，难以评价药物疗效，应中止试验；（3）试验中发现药物治疗效果较差，不具备临床价值，应中止试验；（4）申办者要求中止试验；（5）行政主管部门撤销试验。

采用区组随机方法。运用SAS v9.3软件，按6个中心的病例分配数及随机比例产生总随机数字表。按随机数字大小（由小到大）分配中心编号，各处理组首先按汉语拼音排序（升序），然后结合随机数字大小（由小到大）分配组别代码，区组长度及盲底由试验负责单位及申办方共同保存。同时采用将试验用药装入外观相同，仅带有随机数字编号的盒子的方法进行随机隐匿。当患者确定入组并签署知情同意书后，研究助理人员按入组先后顺序到试验药房选择与试验用药编号相对应的盒子。此过程中，研究者及患者均不知道试验用药的随机分组。

本试验是以安慰剂为对照的双盲方法，且高、低剂量组，安慰剂对照组和阳性药对照组的病例数为1∶1∶1∶1，故本试验为二级盲法设计，设盲工作由统计人员完成。试验用药由申办单位提供，并根据随机分配表和盲法原则进行包装，完成编盲后的盲底分别单独密封，一式两份，分别存放于临床试验负责单位的药物临床试验机构和申办单位。

试验药：小儿咳喘颗粒，规格：2.5 g/袋（折合5 g生药），由北京四环科宝制药有限公司生产，产品批号20150602-5。

试验药安慰剂：小儿咳喘颗粒安慰剂，规格：2.5 g/袋，由北京四环科宝制药有限公司生产，产品批号20150602-6。

对照药：孟鲁司特钠咀嚼片（顺尔宁），规格：5 mg/片，由杭州默沙东制药有限公司生产，产品批号K020400。

对照药安慰剂：孟鲁司特钠咀嚼片（顺尔宁）安慰剂，规格：5 mg/片，由杭州默沙东制药有限公司生产，产品批号K020401。

（1）用法：试验高剂量组po小儿咳喘颗粒2袋，孟鲁司特钠片（顺尔宁）安慰剂1片；试验低剂量组po小儿咳喘颗粒及其安慰剂各1袋，孟鲁司特钠片（顺尔宁）安慰剂1片；安慰剂组po小儿咳喘颗粒安慰剂2袋，孟鲁司特钠片（顺尔宁）安慰剂1片；阳性药组po小儿咳喘颗粒安慰剂2袋，孟鲁司特钠片（顺尔宁）1片。颗粒剂3次/d，片剂每晚1次。疗程均为4周。

（2）合并用药规定 a试验过程中，可以临时使用吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂，但需要如实记录使用次数和使用量，不得合并使用其他可能影响疗效判定的治疗药物，如糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA）、长效抗胆碱能药物、茶碱类、抗组胺药、口服速效β2受体激动剂（SABA），以及具有平喘作用的中药汤剂和成药。b合并疾病所必须继续服用的药物或治疗，必须记录在病例报告表上（包括药名、用量、使用次数以及时间等）。

试验设置−1～0 d导入期，判断是否符合诊断条件并作诊断性指标检测，记录基线咳嗽计分、疾病控制情况（记录用药前1周的活动受限、夜间症状、缓解药/急诊需求情况）、呼气峰流量（PEF）变异率。并分别在2、4周（±2 d）进行疗效评价。若疗后安全性指标存在异常，可于随访期做必要的理化检查。

胸部X线，变应原检测^[11]，1秒用力呼气容积（FEV1）^[12]。

以咳嗽严重程度（日间＋夜间）的日平均分为主要疗效指标。次要疗效指标包括疾病控制情况评估，活动受限、夜间症状、缓解药/急诊需求情况，PEF日变异率，以及中医证候疗效。除中医证候疗效无基线记录外，其余疗效指标均在基线和疗后2、4周（±2 d）记录。单项中医证候分级量化标准见表 1。观察指标：（1）可能出现的不良事件，随时记录；（2）生命体征（体温、心率、呼吸、血压）；（3）血常规（WBC、RBC、HB、PLT）、尿常规（RBC、WBC、PRO）、肝功能（AST、ALT、TBIL、ALP、 γ-GT）、肾功能（BUN、Scr、e-GFR）、心电图。第（2）（3）项均在基线、治疗后4周测量并记录。

表 1 (Table 1)

表 1 中医证候分级量化标准 Table 1 Quantitative classification criteria of TCM symptoms 中医证候 评分标准 0分 1分 2分 3分 主症 日间咳嗽 无 偶有短暂咳嗽 频繁咳嗽，轻度影响日常活动 频繁咳嗽，严重影响日常活动 夜间咳嗽 无 入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽 因咳嗽轻度影响夜间睡眠 因咳嗽严重影响夜间睡眠 次症 咽痒则咳 无 有 — — 剧则气促 无 有 — — 痰少 无 有 — — 鼻塞 无 有 — — 喷嚏 无 有 — — 舌脉 舌象 正常 苔白 （记录不计分） （记录不计分） 脉象 正常 脉浮 （记录不计分） （记录不计分） 其他

表 1 中医证候分级量化标准 Table 1 Quantitative classification criteria of TCM symptoms

日间咳嗽严重度或夜间咳嗽严重度的均分=日间或夜间咳嗽严重度总分/总天数。

控制（满足以下所有条件）：无活动受限（＜2次/周），无夜间症状，无缓解药及急诊需求；部分控制（1周内有如下任意一项）：活动受限≥2次/周，或有夜间症状，或有缓解药及急诊需求；未控制（在任何1周内）：出现≥2项部分控制症状。

临床痊愈：证候积分和减少率≥90%；显效：证候积分和减少率≥70%，＜90%；有效：证候积分和减少率≥30%，＜70%；无效：证候积分和减少率＜30%。

总有效率=（临床痊愈＋显效＋有效）/总病例数

所有受试者的数据均由研究者于每个访视点询问、检测并记录，同时填写病例报告表（CRF）。审查后的CRF经双份独立输入并核对更正，进行盲态核查、数据库锁定及确定数据集划分。确定数据库后经两次揭盲分别进行统计和总结。

对于定量数据，以例数、均数、标准差、最小值、中位数、最大值、上四分位数（Q1）、下四分位数（Q3）、95%置信区间（95%CI）做描述性统计分析。若考虑协变量的影响，用协方差分析。

对于定性数据，以各种类的例数及其所占的百分比做描述性统计分析。计数资料各处理组组间的比较，用χ²检验、Fisher精确概率法；等级资料各处理组组间或组内治疗前后比较分析，采用Wilcoxon秩和检验。若考虑到中心或其他因素的影响，采用CMH χ²检验。

所有统计计算均用SAS v9.3统计分析软件进行，假设检验均采用双侧检验，除特别说明外，各组间整体比较检验水准α=0.05。

该部分包括：实验室的质控措施；参加临床试验的研究者的资格审查；临床试验开始前培训；采用药物计数法结合询问法监控受试者试验用药的依从性，并对受试者做好解释工作，加强随访，保证受试者依从性良好；告知受试者试验药物可能出现不良反应，及一旦发生不良反应要采取的处理方法。

建立多中心试验协调委员会；由申办者任命有经验人员担任监查员，保证临床试验中受试者的权益得到保障，试验记录与报告数据准确、完整无误，保证试验遵循已批准的方案、《药物临床试验质量管理规范》和有关法规。

在临床试验过程中，受试儿童的依从性主要是按规定用药，应使受试儿童及其家长充分理解按时服药的重要性，严格按规定用药，避免自行加用其他治疗方法。试验用药依从性的判定，一般采用计数法：

试验用药依从性=实际应用次数/方案要求应用次数

小儿咳喘颗粒为第6类中药新药，其Ⅱ期临床试验方案在名老中医经验和前期动物实验研究基础上，探索CVA的有效性、安全性。本临床试验的设计需注意以下6个方面。

在应用缓解药物基础上可以考虑采用安慰剂对照设计。本病处于哮喘的早期阶段，其治疗方法与哮喘相同，由于针对哮喘已有明确的控制药物，因此，或可同时采用阳性药对照。

导致慢性咳嗽的病因包括特异性和非特异性咳嗽，除CVA外还有上气道咳嗽综合征（UACS）、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）、感染后咳嗽（PIC）、过敏性（变应性）咳嗽（AC）等^[9]。多数慢性咳嗽具有明确的临床特征，只有NAEB和AC、PIC易于混淆。可以通过“支气管扩张剂治疗有效”与NAEB和AC相鉴别，而NAEB痰液嗜酸性粒细胞检查异常，AC多对抗组织胺药物敏感；PIC虽可能有一过性气道高反应，但一般咳嗽敏感性增高而没有气道高反应、有明确的呼吸道感染病史且咳嗽时间一般不超过8周，可与CVA相鉴别。临床上亦可见到几种病因合并发作，纳入时需加以鉴别。

CVA高发于5岁以下患儿，纳入患儿需考虑能够进行肺功能检查以及配合使用SABA喷雾剂，故以大于3～4岁为宜。多存在AHR异常，如以肺功能（如FEV1、PEF日变异率）为主要指标，入选标准应对肺功能指标加以限定。另外需要注意的是，由于入组前患儿已有4周病史，无论应用短效速效缓解药物、长效控制类药物，均不得在药物的6个半衰期内入组，以免影响有效性评价。

治疗CVA的中药新药定位在临床控制，故合并用药需尽量简化，且应禁止使用糖皮质激素、白三烯调节剂、LABA、长效抗胆碱能药物、茶碱类、抗组胺药、口服SABA，以及具有平喘作用的中药汤剂和成药，避免造成不必要的干扰。

CVA治疗中药的有效性评价指标，一般包括咳嗽症状、肺功能、缓解药的应用次数、活动受限情况，以及病情控制率、中医证候评分/疗效等，常以咳嗽症状或和肺功能为主。对于咳嗽症状可以选择咳嗽症状积分、VAS评分^[1]以及咳嗽特异性生活质量量表（CQLQ）、莱赛斯特咳嗽量表（LCQ）等。国外有文献认为CQLQ、LCQ和小儿咳嗽量表（PCQ）是评估咳嗽影响的有效工具^[14]。多数CVA患者有轻度PEF昼夜变化，而且这种波动与咳嗽的发生一致，可考虑把PEF变异率作为反映肺功能的评价指标，同时用于对咳嗽症状评价的辅助参考^[15]。有调研显示，在制定标准时多以自拟为主，大部分文献以咳嗽为主症（约占87.97%），将咳嗽症状消失、减轻为标准，并将疗效分为痊愈、有效、无效3个评价等级^[16]。

根据主要指标，试验可设置0～1 d导入期，记录咳嗽积分作为基线。一般情况下CVA经支气管扩张剂治疗1周后，症状会得到改善。但是，若治疗2周后仍无明显变化，则需要重新评估疾病^[17]。

通过小儿咳喘颗粒Ⅱ期临床试验方案的设计，对中成药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的有效性与安全性进行了有益的探索，希望为同类药物试验设计提供参考，最终提高中成药的临床研究水平。