肺癌是威胁老年患者的常见临床恶性肿瘤，患者需接受化疗或手术治疗。因长期卧床等因素使患者机体血液流速减慢，血液处于高凝状态，可能引发急性非大面积肺栓塞^[1]，一旦确诊，需立即应用抗凝、溶栓等治疗。普通肝素、低分子肝素是抗凝治疗的常用药物，通过抗凝治疗有助于改善患者的症状^[2]。本研究采用华法林联合低分子肝素治疗晚期肺癌合并急性非大面积肺栓塞，观察对患者的临床疗效和呼吸症状的改善作用。

选择2010年1月—2014年9月天津市第一中心医院急诊科收治的晚期肺癌患者380例，均合并急性非大面积肺栓塞^[3]，所有患者均经病理和影像学检查确诊。其中，男性195例，女性185例；年龄39～78岁，平均年龄（68.73±8.57）岁。小细胞癌193例，大细胞癌107例，其他80例；腺癌186例，鳞癌113例，腺鳞癌81例，III期206例，IV期174例。排除严重肝功能异常、严重出血倾向患者、凝血机制障碍的患者。所有患者均签署知情同意书。

华法林钠片由上海信谊药厂有限公司生产，规格2.5 mg/片，产品批号20091018；低分子量肝素钠注射液由昆明积大制药股份有限公司生产，规格0.4 mL∶4 250 U，产品批号20090623。

将所有患者随机分为对照组和治疗组，每组各190例。对照组男97例，女93例；年龄39～77岁，平均年龄（67.23±7.95）岁。治疗组男98例，女92例；年龄39～78岁，平均年龄（69.98±9.05）岁。两组患者性别组成、年龄、病情等比较差异均无统计学意义，具有可比性。

对照组皮下注射低分子量肝素钠注射液，5 000 U/次，2次/d，连续2 d测定国际标准化比率（INR）或凝血酶原时间（PT）延长至正常值的1.5～2.5倍时停用。治疗组在对照组治疗基础上口服华法林钠片，5 mg/d，1次/d。两组均连续治疗2周。

治愈：患者呼吸困难、胸闷、心悸等症状或体征消失、缓解，影像学结果显示治愈；有效：患者呼吸困难、胸闷、心悸等症状或体征显著好转、缓解，影像学结果显示得到显著改善；无效：患者呼吸困难、胸闷、心悸等症状或体征无变化甚至加重，影像学结果显示无显著改善。

总有效率＝（治愈＋有效）/总例数

观察患者临床治疗效果、治疗前后肺动脉压力及呼吸困难评分，并评估患者不良反应。

呼吸困难评分采用美国胸科协会有关呼吸困难5级分级法进行评估，0～4分；应用卡氏（KPS）评分评估患者的功能状态^[6]。应用PL2000PLUS血气生化分析仪进行动脉血气分析，包括血氧分压（pO₂）、二氧化碳分压（pCO₂）、血氧饱和度（SaO₂）；应用频谱多普勒超声技术检测并评估肺动脉压力。

观察并记录两组患者在治疗过程中有无瘀斑、紫癜、出血等不良反应发生。

采用SPSS 13.0统计软件对研究所得数据进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ²检验。

治疗后，对照组治愈23例，有效108例，总有效率为68.95%；治疗组治愈36例，有效113例，总有效率为78.42%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1 (Table 1)

表 1 两组临床疗效比较 Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups 组别 n/例 治愈/例 有效/例 无效/例 总有效率/% 对照 190 23 108 59 68.95 治疗 190 36 113 41 78.42 与对照组比较：P＜0.05 P <0.05 vs control group

表 1 两组临床疗效比较 Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

治疗后，两组pO₂、SaO₂、KPS评分均显著升高，pCO₂、肺动脉压力、呼吸症状评分均显著降低，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组这些观察指标的改善程度优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2 (Table 2)

表 2 两组观察指标比较（x ± s，n = 190） Table 2 Comparison on observational indexes between two groups（x ± s，n = 190） 组别 观察时间 pO2/mmHg pCO2/mmHg SaO2/% 肺动脉压力/mmHg 呼吸症状评分/分 KPS/分 对照 治疗前 55.67±6.14 59.84±5.23 0.54±0.13 56.08±7.16 3.74±0.26 57.92±8.33 治疗后 72.64±6.20 53.19±4.85 0.72±0.11 22.95±6.33 1.12±0.19 76.43±8.74 治疗 治疗前 55.71±6.18 60.01±5.62 0.53±0.20 55.93±6.24 3.72±0.31 57.80±8.41 治疗后 74.93±5.98*▲ 48.72±5.16*▲ 0.77±0.16*▲ 18.47±5.97*▲ 0.80±0.27*▲ 80.39±9.16*▲ 与同组治疗前比较：P＜0.05；与对照组治疗后比较：▲P＜0.05 （1 mmHg＝133 Pa） P < 0.05 vs same group before treatment;▲P < 0.05 vs control group aftertreatment (1 mmHg＝133 Pa)

表 2 两组观察指标比较（x ± s，n = 190） Table 2 Comparison on observational indexes between two groups（x ± s，n = 190）

治疗组患者4例、对照组1例患者出现皮下点状出血表现，调整剂量后症状均得以缓解。两组患者均未出现内脏、颅内出血等严重不良反应，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。

肺栓塞是呼吸系统的常见疾病，是一类特殊的静脉血栓栓塞。肺癌、化疗及手术均是肺栓塞的危险因素。肺癌确诊时患者常已处于晚期，治疗过程易出现急性非大面积肺栓塞，患者起病急骤，主要以肺循环和呼吸功能障碍为主^[7]。

低分子量肝素是抗凝治疗的常用药物，可抑制体内凝血系统中某些环节，缓解血栓形成和蔓延。华法林是一种香豆素类抗凝剂，在体内有对抗维生素K的作用，其临床疗效越来越被临床医生所认识和接受^{[8, 9]}。本次研究结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组，治疗组治疗后pO₂和SaO₂均高于对照组，pCO₂和肺动脉压力低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示华法林联合低分子量肝素治疗晚期肺癌合并急性非大面积肺栓塞具有较好的临床疗效，患者血气分析指标明显好转。低分子量肝素对抗凝血因子具有选择性，并具有良好的量效关系，可改善血液黏度，促进血液流动，血浆半衰期较长，具有持久的抗凝作用。华法林能够抑制维生素K环氧化物还原酶，抑制维生素在肝内由环氧化物向氢醒型的转化，干扰维生素K还原形式KH₂的形成，阻碍维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ等因子氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化，使其生物活性降低，从而阻止维生素K的反复利用，延长凝血过程^{[10, 11]}。

本次研究结果显示，治疗组治疗后呼吸症状评分低于对照组，KPS评分高于对照组，说明华法林联合低分子肝素治疗晚期肺癌合并急性非大面积肺栓塞能够显著改善患者的症状和体征，促进患者尽早恢复。两者联合应用，可延长凝血时间，共同发挥抗栓作用，通过不同抗凝机制提高治疗效果，改善患者的临床症状。有研究证实，华法林溶栓治疗窗很窄，小剂量反应变化也可能导致出血，正确使用华法林早已引起临床关注^[12]。本次研究结果显示，两组均未发生严重不良反应，提示两者联合应用具有一定的安全性。但在临床中应正确使用华法林，合理监测并及时调整剂量，以提高患者的临床耐受性。

综上所述，华法林联合低分子肝素治疗晚期肺癌合并急性非大面积肺栓塞具有较好的临床疗效，能够显著改善患者的呼吸症状，缓解患者呼吸困难，具有一定的临床推广应用价值。