多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科中的常见内分泌代谢疾病，是由月经调节机制失常所致的一种综合征。以高雄激素血症、长期无排卵、高胰岛素血症和胰岛素抵抗为基本特征，多并发冠心病、高血压、高血脂及糖尿病的内分泌综合征，其发病率占育龄妇女的5%～10%，是引发女性不孕症的重要原因。研究表明，PCOS与甲状腺功能减退密切相关，其可通过垂体-甲状腺轴、自身免疫性甲状腺炎及促性腺激素释放激素受体（GnRHR）基因变异而影响甲状腺功能；同时，甲状腺功能减退可通过对激素水平、排卵及胰岛素抵抗对PCOS产生影响^[1]。PCOS在中医里属“闭经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等范畴，其病因病机多为肾虚痰瘀。甲状腺功能减退在中医里属“虚劳”、“水肿”、“五迟”等病的范畴，其病机多为正气不足兼肝气郁结及痰瘀互结^[2]。以往治疗PCOS合并甲状腺功能减退多以补肾化痰活血为主，而忽略了肝气郁结的存在。加味逍遥丸由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子、薄荷、生姜等组成，具有舒肝清热、健脾养血之功效。本研究应用加味逍遥丸联合左甲状腺素钠片和二甲双胍治疗肝气郁结型多囊卵巢综合征合并甲状腺机能减退，为临床治疗提供理论依据。

选取2012年7月—2014年9月在天津中医药大学第一附属医院内分泌门诊就诊的肝气郁结型PCOS合并甲状腺功能减退患者60例，年龄20～35岁，平均年龄（27.27±4.39）岁；体质量指数26.17～30.48，平均体质量指数为28.21±1.00；腰臀比0.92～0.96，平均腰臀比为0.94±0.08。

PCOS的诊断标准：参照2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会（ESHRE/ASRM）在鹿特丹会议上推荐的诊断标准^[3]，即符合以下3条中的2条，并排除其他疾病导致的类似临床表现，即可诊断为PCOS。（1）雄激素过多的临床和（或）生化表现，如多毛、痤疮、雄激素性脱发、血清总睾酮或游离睾酮升高；（2）稀发排卵或无排卵；（3）卵巢多囊样改变，即单侧卵巢体积增大超过10 mL（排除囊肿及优势卵泡）或单侧卵巢内有超过12个直径2～9 mm的卵泡。

甲状腺功能减退的诊断标准：参照《实用内科学》第12版^[4]。

肝气郁结证的诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》^[5]。

纳入标准：年龄20～35岁；符合PCOS诊断标准；符合甲状腺功能减退诊断标准；中医辨证为肝气郁结证者；该研究通过伦理委员会审核，受试者知情，自愿签署知情同意书。

排除标准：精神病患者、妊娠或哺乳期妇女和过敏体质者。

不符合病例纳入标准或符合排除标准者；未按试验方案用药者；无任何治疗后访视记录者。

左甲状腺素钠片由德国默克-里昂制药集团公司生产，50 μg/片，产品批号120604、130412、140324；盐酸二甲双胍片由中美上海施贵宝制药有限公司生产，0.5 g/片，产品批号120513、130522、140605；加味逍遥丸由北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂生产，0.6 g/粒，产品批号120616、130508、140119。

将60例患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。其中对照组30例，其中年龄20～34岁，平均年龄（27.20±4.72）岁，体质量指数28.31±1.05，腰臀比0.95±0.08。治疗组年龄20～35岁，平均年龄（27.33±4.12）岁，体质量指数28.10±0.96，腰臀比0.93±0.07；两组患者在年龄、体质量指数、腰臀比方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

对照组口服左甲状腺素钠片50 μg/次，1次/d；同时口服盐酸二甲双胍片0.5 g/次，3次/d。治疗组在对照组的基础上口服加味逍遥丸6 g/次，2次/d，两组均连续治疗8周。

甲状腺功能疗效评价标准参照《实用内科诊疗规范》。显效：临床症状和体征消失或临床表现显著好转，血清游离甲状腺素（FT₃）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT₄）和促甲状腺激素（TSH）恢复正常；有效：临床症状和体征好转，FT₃、FT₄有所提高，TSH有所降低；无效：临床症状和体征无改善或稍有好转，FT₃、FT₄、TSH无改变。

总有效率=（显效＋有效）/总例数

（1）运用日本日立公司生产的日立7600全自动生化分析仪等检测两组治疗前后的空腹血糖（FBG）和空腹胰岛素（FINS）水平，并计算稳态模型的胰岛素抵抗指数（IRI）；（2）测定两组治疗前后的总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；（3）治疗前后采用放射免疫法于月经或撤退性出血第2～5天分别测定血清黄体生成素（LH）、卵泡生成激素（FSH）、睾酮、雌二醇（E₂）、孕酮、催乳激素（PRL），并计算LH/FSH；（4）测定两组治疗前后的FT₃、FT₄和TSH。

IRI=FBG×FINS/22.5

观察两组患者在治疗期间有无出血、牙龈肿痛、烦躁、口舌生疮等不良反应。

数据采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计量资料采用x ± s表示，经t检验，计数资料采用χ²检验。

对照组显效1例，有效21例，无效8例，总有效率为73.33%；治疗组显效2例，有效26例，无效2例，总有效率为93.33%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组甲状腺功能疗效比较 Table 1 Comparison on curative effectsof thyroid function between two groups 组别 n/例 显效/例 有效/例 无效/例 总有效率/% 对照 30 1 21 8 73.33 治疗 30 2 26 2 93.33* 与对照组比较：*P＜0.05 *P < 0.05 vs control group

表 1 两组甲状腺功能疗效比较 Table 1 Comparison on curative effectsof thyroid function between two groups

治疗后，两组的FBG、FINS和IRI均明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05、0.01）；治疗组的FBG、FINS和IRI降低程度明显优于对照组（P＜0.05、0.01），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组FBG、FINS和IRI的比较（x ± s） Table 2 Comparison on FBG, FINS and IRI between two groups (x ± s) 组别 n/例 FBG/(mmol∙L−1) FINS/(mU∙L−1) IRI 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照 30 5.88±0.38 5.65±0.30 22.54±1.41 20.39±0.96** 5.92±0.77 5.13±0.51** 治疗 30 5.90±0.32 5.42±0.39**△ 22.65±1.15 17.48±1.17**△△ 5.96±0.64 4.23±0.58**△△ 与同组治疗前比较：*P＜0.05 **P＜0.01；与对照组治疗后比较：△P＜0.05，△△P＜0.01 *P < 0.05 **P < 0.01 vs same group before treatment; △P < 0.05 △△P < 0.01 vs control group after treatment

表 2 两组FBG、FINS和IRI的比较（x ± s） Table 2 Comparison on FBG, FINS and IRI between two groups (x ± s)

治疗后，治疗组的TC、TG和LDL-C均明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组的HDL-C有升高的趋势，但与治疗前比较差异没有统计学意义。治疗组的TC、TG和LDL-C降低程度均明显优于对照组（P＜0.01），HDL-C与对照组比较差异没有统计学意义，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组TC、TG、LDL-C和HDL-C的比较（x ± s） Table 3 Comparison on TC, TG, LDL-C, and HDL-C between two groups (x ± s) 组别 n/例 TG/(mmol∙L−1) TC/(mmol∙L−1) LDL-C/(mmol∙L−1) HDL-C/(mmol∙L−1) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照 30 2.29±0.24 2.19±0.22 6.77±0.70 6.63±0.67 3.87±0.39 3.70±0.39 1.01±0.12 1.04±0.12 治疗 30 2.24±0.14 2.01±0.12**△△ 6.63±0.40 5.75±0.34**△△ 3.79±0.22 3.22±0.18**△△ 0.99±0.07 1.01±0.07 与同组治疗前比较：**P＜0.01；与对照组治疗后比较：△△P＜0.01 **P < 0.01 vs same group before treatment; △△P < 0.01 vs control group after treatment

表 3 两组TC、TG、LDL-C和HDL-C的比较（x ± s） Table 3 Comparison on TC, TG, LDL-C, and HDL-C between two groups (x ± s)

治疗后，两组的LH、FSH、LH/FSH、睾酮和PRL均明显降低，E₂和孕酮明显升高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组LH、FSH、睾酮、E₂、孕酮和PRL的改善程度均优于对照组（P＜0.05、0.01），LH/FSH与对照组比较差异无统计学意义，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组LH、FSH、LH/FSH、睾酮、E2、孕酮和PRL的比较（x ± s） Table 4 Comparison on LH, FSH, LH/FSH, testosterone, E2,progesterone and PRL between two groups (x ± s) 组别 n/例 LH/(mU∙L−1) FSH/(μU∙L−1) LH/FSH 睾酮/(nmol∙L−1) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照 30 17.17±1.61 10.38±1.05** 5.51±0.36 4.05±0.63** 3.12±0.33 2.58±0.12** 3.69±0.35 3.16±0.28** 治疗 30 17.04±0.93 9.85±0.60**△ 5.33±0.63 3.77±0.36**△ 3.23±0.34 2.62±0.09** 3.61±0.20 2.68±0.16**△△ 组别 n/例 E2/(nmol∙L−1) 孕酮/(nmol∙L−1) PRL/(mU∙L−1) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照 30 147.52±14.00 155.15±14.70** 4.08±0.35 5.01±0.42** 1.23±0.10 1.02±0.10** 治疗 30 144.60±8.04 162.93±9.04**△ 4.01±0.20 5.22±0.25**△△ 1.20±0.07 0.93±0.05**△△ 与同组治疗前比较：**P＜0.01；与对照组治疗后比较：△P＜0.05 △△P＜0.01 **P < 0.01 vs same group before treatment; △P < 0.05 △△P < 0.01 vs control group after treatment

表 4 两组LH、FSH、LH/FSH、睾酮、E2、孕酮和PRL的比较（x ± s） Table 4 Comparison on LH, FSH, LH/FSH, testosterone, E2,progesterone and PRL between two groups (x ± s)

表 5(Table 5)

表 5 两组FT3、FT4和TSH的比较（x ± s） Table 5 Comparison on FT3, FT4, and TSH between two groups (x ± s) 组别 n/例 FT3/(pg∙mL−1) FT4/(ng∙dL−1) TSH/(μU∙mL−1) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照 30 1.42±0.06 1.72±0.07** 0.36±0.02 0.59±0.02** 8.49±0.36 6.80±0.29** 治疗 30 1.45±0.08 1.95±0.10**△△ 0.36±0.02 0.65±0.04**△△ 8.43±0.47 5.90±0.33**△△ 与同组治疗前比较：**P＜0.01；与对照组治疗后比较：△△P＜0.01 **P < 0.01 vs same group before treatment; △△P < 0.01 vs control group after treatment

表 5 两组FT3、FT4和TSH的比较（x ± s） Table 5 Comparison on FT3, FT4, and TSH between two groups (x ± s)

两组患者在治疗期间均无出血、牙龈肿痛、烦躁、口舌生疮等不良反应。

PCOS是妇科中的常见内分泌代谢疾病，多合 并胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高脂血症及甲状腺功能减退^[7]。研究表明PCOS患者合并胰岛素抵抗可能与胰岛素在葡萄糖代谢过程的调节功能有关，同时胰岛素抵抗、高胰岛素血症是PCOS发生、发展过程中重要的病理生理机制之一，也是导致高雄激素血症和卵巢功能改变的重要原因；PCOS患者血脂异常主要表现为TC、TG和LDL-C升高而HDL-C下降^[8]，其作用机制可能与雄激素分泌过多有关^[9]；同时PCOS患者合并胰岛素抵抗、高胰岛素血症也是脂代谢异常的重要原因；PCOS还可通过垂体-甲状腺轴、自身免疫性甲状腺炎及GnRHR基因变异而影响甲状腺功能；同时甲状腺功能减退可通过对激素水平、排卵及胰岛素抵抗对PCOS产生影响。

PCOS在中医理论中属“闭经”、“不孕“的范畴；其发病多与肝、脾、肾脏器功能失调有关，为本虚标实之证，本虚为脾肾阳虚，标实多为痰瘀，肝气郁滞^[10]。同时社会心理因素在PCOS的发生、发展过程中具有相当重要的作用。甲状腺功能减退在中医理论中属于“瘿瘤”的范畴，其发病多与饮食不节、心情郁闷有关^[11]。加味逍遥丸由北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂生产，由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子、薄荷、生姜等组成，具有舒肝清热、健脾养血的功能。其以柴胡疏肝解郁为君药。当归养血和血，兼可理气，为血中之气药；白芍养血柔肝，当归与白芍共为臣药。白术、茯苓、甘草健脾益气，使营血生化有源；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热共为佐药。牡丹皮、栀子具有清热、活血、通经的功效。目前其广泛应用于治疗焦虑症、月经不调、失眠症、排卵期出血、更年期综合征及输卵管阻塞不通等症。刘秀健等^[12]研究显示加味逍遥丸联合云南白药胶囊治疗卵巢囊肿具有较好的疗效。左甲状腺素钠片联合二甲双胍可以改善多囊卵巢综合征伴有甲状腺功能减退，降低胰岛素抵抗和血脂水平从而治疗多囊卵巢综合征^[13]。

本研究采用加味逍遥丸联合左甲状腺素钠片和二甲双胍治疗肝气郁结型PCOS合并甲状腺功能减退，结果显示加味逍遥丸可以明显降低FBG、FINS和IRI，与治疗前及对照组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05、0.01），具有改善胰岛素抵抗的作用；可以明显降低TC、TG和LDL-C，与治疗前及对照组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.01），具有改善血脂的作用；可以使LH、FSH、LH/FSH、睾酮和PRL均明显下降，E₂及孕酮明显升高，与治疗前及对照组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05、0.01），具有改善性激素的分泌功能；可以升高FT₃、FT₄，降低TSH，与治疗前及对照组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.01），具有改善甲状腺激素分泌的功能，其总有效率达到93.3%。

综上所述，本研究通过舒肝清热、健脾养血的方法治疗肝气郁结型PCOS合并甲状腺功能减退，弥补了该治疗领域的空白，试验证明加味逍遥丸联合左甲状腺素钠片和二甲双胍治疗肝气郁结型PCOS合并甲状腺功能减退疗效显著，不仅能改善糖脂代谢，同时还能改善性激素和甲状腺激素的分泌，为临床治疗肝气郁结型PCOS合并甲状腺功能减退提供理论支持。