脓毒症是指感染导致的全身炎症反应综合征，若出现器官功能障碍、低血压或组织灌注不足时称为严重脓毒症。严重脓毒症、脓毒症休克一直是ICU患者死亡的重要原因，虽经积极抗感染及器官功能支持等积极处理，但死亡率仍高达30%～50%。糖皮质激素具有抗炎、抗毒素作用，但大剂量的糖皮质激素不能改善预后，反而增加患者并发症的发生率^{[1, 2, 3]}。本研究应用小剂量甲泼尼龙治疗严重脓毒症，评估甲泼尼龙在治疗严重脓毒症的临床价值。

选取佛山市第五人民医院、伽师县人民医院2013年4月—2015年4月收治的88名符合严重脓毒症诊断标准的患者，其中男50名，女38名，年龄28～84岁，平均（54±9.3）岁，平均病程（5.23±1.22）d，所有病例均排除入院前2周曾使用糖皮质激素或存在糖尿病、严重心肝肾功能不全等病史。所有患者或家属对研究知情，并签署知情同意书。

由感染引起的下列任何一种情况：（1）脓毒症导致的低血压；（2）乳酸超过实验室正常值上限；（3）在充分的液体复苏前提下，尿量＜0.5 mL/(kg·h⁻¹)，超过2 h；（4）急性肺损伤：肺炎不是感染源，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜250 mmHg（1 mmHg= 133 Pa）；肺炎是感染源，PaO₂/FiO₂＜200 mmHg；（5）肌酐＞176.8 μmol/L（2.0 mg/dl）；（6）总胆红素＞34.2 μmol/L（2 mg/dl）；（7）血小板计数（PLT）＜100×10⁹/L；（8）凝血异常，即国际标准化比值＞1.5。

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠由辉瑞制药比利时公司生产，规格40 mg/支，产品批号J09306。

将所有患者随机分为对照组（40例）和治疗组（48例）。对照组男22例，女18例，平均年龄（56.43±13.42）岁，其中重症肺炎18例，胰腺炎8例，胆囊炎8例，消化道穿孔至弥漫性腹膜炎4例，其他原因2例，平均急性生理功能和慢性健康（APACHE II）评分20.16±5.82；治疗组男28例，女20例，平均年龄（58.78±15.67）岁，其中重症肺炎22例，胰腺炎9例，胆囊炎7例，消化道穿孔至弥漫性腹膜炎6例，其他原因4例，平均APACHE II评分21.68±6.46。两组基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

对照组给予常规综合治疗，包括积极抗感染治疗、应用血管活性药物、液体复苏、营养支持等治疗，治疗组在常规综合治疗基础上给予小剂量甲泼尼龙治疗，入院第一天静脉推注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg/d，分3次给药，3 d后根据病情逐渐减量，连续治疗7 d。

采用化学发光法检测患者降钙素原（PCT），采用酶分析法检测患者乳酸水平。观察两组患者不同时间段PCT和乳酸水平变化，并比较APACHE II评分^[5]、应用血管活性药时间、住ICU时间、并发症发生率和28 d死亡率。

观察两组患者在治疗过程中出现消化道溃疡并出血、电解质紊乱、血糖升高、精神异常等不良反应的发生率。

应用SPSS 16.0软件系统，计量资料以x±s表示，计数资料采用χ²检验，组间比较采用t检验。

治疗前两组患者PCT、乳酸水平差异无统计学意义。两组患者在治疗后第1、3、5、7天PCT、乳酸水平均较治疗前下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组下降的幅度较对照组大，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者PCT和乳酸水平比较(x±s) Table 1 Comparison on levels of PCT and lactate between two groups(x±s) 组别 例数 观察时间 PCT/ (μg·L−1) 乳酸/ (mmol·L−1) 对照 40 治疗前 10.21±3.32 6.77±2.67 治疗后第1天 9.77±3.02 6.03±2.28▲ 治疗后第3天 7.45±2.43 4.47±1.64▲ 治疗后第5天 5.66±1.67 3.08±1.21▲ 治疗后第7天 2.69±1.03 2.21±0.77▲ 治疗 48 治疗前 10.89±3.68 6.46±2.84 治疗后第1天 7.68±2.66 5.23±1.48▲ 治疗后第3天 5.65±2.01 3.42±1.33▲ 治疗后第5天 2.21±1.08 2.24±1.05▲ 治疗后第7天 0.87±0.35 1.02±0.43▲ 与同组治疗前比较：*P＜0.05；与对照组同期比较：△P＜0.05* P< 0.05 vs same group before treatment; △P< 0.05 vs control group at same period

表 1 两组患者PCT和乳酸水平比较(x±s) Table 1 Comparison on levels of PCT and lactate between two groups(x±s)

治疗后治疗组在APACHE II评分、应用血管活性药时间、住ICU时间均较对照组低，差异具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组并发症发生率略高，但与对照组比较差异无统计学意义。两组患者28 d死亡率相近，差异无统计学意义。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组APACHE II评分、应用血管活性药时间、住ICU时间、并发症发生率和28 d死亡率比较(x±s) Table 2 Comparison on APACHE II score,application time of vasoactive drugs,ICU stay time,incidence of complications,and mortality rate in 28 d between two groups(x±s) 组别 例数 APACHE II评分 应用血管活性药时间/d 住ICU时间/d 并发症发生率/% 28 d死亡率/% 对照 40 13.36±4.57 5.67±1.32 19.53±5.72 45 37.50 治疗 48 10.83±3.17** 3.36±1.17** 12.26±4.65** 50 31.25 与对照组比较：**P＜0.01** P< 0.01 vs control group

表 2 两组APACHE II评分、应用血管活性药时间、住ICU时间、并发症发生率和28 d死亡率比较(x±s) Table 2 Comparison on APACHE II score,application time of vasoactive drugs,ICU stay time,incidence of complications,and mortality rate in 28 d between two groups(x±s)

治疗过程中对照组出现消化道溃疡并出血2例、电解质紊乱5例、血糖升高4例、精神异常1例；治疗组出现消化道溃疡并出血3例、电解质紊乱6例、血糖升高7例、精神异常1例，但两组间的差异无统计学意义。考虑不良反应的出现可能与基础疾病的严重程度有关，药物的影响作用不大。

严重脓毒症时，机体会产生大量TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子，在这些炎症因子作用下机体会出现组织细胞供氧不良，细胞在缺氧状态下进行无氧代谢，丙酮酸被还原为乳酸。随着病情的恶化，缺氧进一步加重，乳酸持续产生，因此严重脓毒症患者往往存在高乳酸血症。血液在酸性环境下将会严重影响内环境的稳定，对心功能和机体氧代谢影响，反过来进一步加重组织低氧，形成恶性循环^[6]。因此，乳酸作为组织细胞无氧代谢下的产物，一方面能够较准确地反映机体缺氧及脏器灌注不足程度，同时通过动态监测乳酸水平，也可以间接评估机体器官功能状态和疾病严重程度。尽早地清除体内过多产生的乳酸在整个脓毒症的治疗过程中起着积极的作用。

降钙素原（PCT）是组成降钙素（calcitonin，Calc）的前体之一，属于CAPA蛋白家族，而对于这种CAPA家族的蛋白则分别由Calc I～IV基因编码、翻译转录而成。在正常生理情况下，人体内的PCT水平非常低，一般情况下＜0.5 ng/mL，然而当机体发生了严重的细菌感染时，PCT作为整个分子即可释放进入血液中，其浓度检测可增高达几十倍甚至几百倍之多^{[7, 8]}。因此，PCT对于感染性疾病具有较高的敏感性，对早期诊断脓毒症具有重要意义。目前，PCT已被国际公认为是具有重要价值的炎症反应标志物。

糖皮质激素可抑制炎症介质的释放，具有广泛的抗炎作用，同时通过增强机体循环系统对儿茶酚胺药物的敏感性和增加心血管系统对内毒素的耐受性，帮助机体在应激状态下维持内环境的稳定，缓解炎症反应及其所带来的不良后果^{[9, 10]}。近年来脓毒症的发病机制已得到众多学者的认识，并有越来越多的研究支持在脓毒症的治疗中糖皮质激素起着有益作用，但循证医学证明，大剂量、短疗程糖皮质激素并不能改善脓毒症患者的预后，相反却增加了再感染的机会，加重了病情^{[11, 12]}。

本研究通过应用小剂量甲泼尼龙治疗严重脓毒症患者，观察治疗前后两组患者PCT、乳酸水平的变化，并通过APACHE II评分、应用血管活性药时间、住ICU时间、并发症发生率及28 d死亡率来评估两组患者预后的对比。结果显示治疗后治疗组患者在相同时间内PCT、乳酸水平都较对照组低（P＜0.05），且APACHE II评分、应用血管活性药时间、住ICU时间都较对照组低（P＜0.05），但甲泼尼龙所引起的不良反应与对照组相比却没有明显的增多，从而缩短了患者治疗疗程，降低了患者的医疗费用，一定程度上起到改善患者预后的作用。但值得注意的是，本研究两组患者28 d死亡率没有统计学意义上的差异，一方面说明严重脓毒症患者的最终死亡率受多方面因素影响，同时本研究样本较少，研究指标较少，尚需进一步行大规模、高质量的随机对照研究去进一步证实。