乳腺癌是世界上女性最常见的恶性肿瘤^[1]，主要分为雌激素受体阳性和雌激素受体阴性两种类型，约75%的乳腺癌为雌激素受体阳性^[2]。他莫昔芬是治疗雌激素受体阳性乳腺癌的“金标准”药物^[3]，对于雌激素敏感的乳腺癌患者，无论是绝经前还是绝经后，他莫昔芬均可以改善其预后，因此，其在临床上应用十分广泛。然而，长期使用他莫昔芬会产生一系列的副作用，其中非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）最常见^[4]，部分患者逐渐发展最终可进展为肝硬化^[5]。因此，明确他莫昔芬诱发NAFLD的机制对于防治他莫昔芬引起的NAFLD具有重要意义。本文就他莫昔芬引起NAFLD的流行病学、动物实验研究以及其发病机制的研究现状进行了综述。

1 他莫昔芬诱发NAFLD的流行病学研究

近年来国内外陆续进行了一些大规模的临床试验及回顾性分析研究，证实服用他莫昔芬的乳腺癌患者NAFLD的发病率明显增高，并对其相关的危险因素进行了探讨。

1.1 国外研究

他莫昔芬的标准服用时间和方法为连续服用5年，2次/d，10 mg/次。有资料显示，他莫昔芬治疗的女性乳腺癌患者有43%在治疗的前2年内出现NAFLD，尤其是一些超重的女性，甚至会出现非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化^[5]。Bruno等^[6]对5 408名子宫切除术后的女性进行随机双盲临床试验，分别给予他莫昔芬和安慰剂20 mg/d，治疗5年，通过随访符合标准条件的患者中有52例发展为NAFLD（他莫昔芬组34例，安慰剂组18例），他莫昔芬的危害比为2.0，并且发现超重、肥胖以及具有代谢综合征表现（高胆固醇血症、高血压）的女性更易发展为NAFLD。伊朗一项回顾性报道分析了2006—2008年70例乳腺癌患者NAFLD的发病率及危险因素，结果显示标准服用他莫昔芬治疗后35%患者出现了NAFLD，其中高胆固醇血症、空腹血糖增高及高密度脂蛋白水平下降为其危险因素^[7]。有一些研究证实，他莫昔芬停药后NAFLD可以恢复，提示这些患者的NAFLD主要是由他莫昔芬引起的。Saphner等^[8]回顾性分析了1992—2000年1 105名合并NAFLD的乳腺癌患者，其中2.2%患者与服用他莫昔芬有关，NAFLD可于停药后好转，16例肝功能异常的患者中，14例于停药后转氨酶水平降至正常。Nishino等^[9]报道79.3%他莫昔芬所致NAFLD患者于停药后1～2年内恢复正常，而NAFLD的严重程度和复原时间无直接联系。

1.2 国内研究

国内也有一些相关的研究。张培宇等^[10]对因他莫昔芬副作用而非医嘱性停药的67例患者进行分析，发现其中因NAFLD停药的有23例（占34.3%）、肝功能异常的有17例（占25.4%）。闫永红等^[11]对217例乳腺癌术后服用他莫昔芬患者进行肝脏彩色多普勒超声检查随访，发现他莫昔芬治疗后，有136例（66%）患者出现NAFLD，且不同年龄组间他莫昔芬治疗致NAFLD患病率存在明显差异，41～60岁年龄组脂肪肝患病率明显高于30岁以下年龄组，推测与30岁以后随年龄增加雌激素水平的下降及他莫昔芬的雌激素拮抗作用有关，此外与患者饮食习惯、运动起居等生活习惯也有一定关系。宋涛等^[12]对36例乳腺癌术后口服他莫昔芬致NAFLD患者的CT及临床资料进行了回顾性分析，发现他莫昔芬所致的NAFLD中以轻度弥漫性脂肪肝最为多见（占47.2%），8例患者停药并于3个月～1年后复查，其中6例好转，2例恢复正常，提示这些患者的NAFLD主要是由他莫昔芬引起的。

总之，国内外的流行病学研究均证实，长期服用他莫昔芬可诱发NAFLD，但其患病率及病变程度有所不同，可能与他莫昔芬所致NAFLD的危险因素不同有关。目前报道较多的危险因素包括体质量、年龄、高胆固醇血症、空腹血糖增高以及高密度脂蛋白水平下降等代谢综合征表现，因此，对具有这些危险因素的乳腺癌患者在服用他莫昔芬的过程中应注意预防及监测NAFLD的情况。

2 他莫昔芬诱发NAFLD的动物实验研究

动物实验研究证实，他莫昔芬可引起NAFLD。Cole等^[5]选取C57BL/6J小鼠，分别用他莫昔芬（0.5 mg/kg）及溶剂对照连续注射5 d，结果显示与对照组相比，他莫昔芬组肝脏三酰甘油的量增加了72%，短期他莫昔芬处理可诱导小鼠肝脏脂肪变性。Lelliott等^[13]同样用连续5 d注射他莫昔芬的短期干预法，用Wistar大鼠进行造模，病理学分析证实他莫昔芬干预组83%的大鼠出现中度微泡性肝脂肪变性，明显高于对照组，但并未观察到炎症性改变。Gudbrandsen等^[14]选用SD雌性大鼠，用40mg/d他莫昔芬ig 14 d，造模，结果显示大鼠肝脏三酰甘油的量增加大于50%，且血清转氨酶水平也有一定程度的升高。目前的动物实验造模时间多在5～14 d，与临床上需长期口服他莫昔芬仍有很大差距，可考虑适当延长造模时间等方式完善实验方法以进一步研究他莫昔芬诱发的NAFLD，包括是否可诱发NASH和肝硬化等。

3 他莫昔芬诱发NAFLD的机制

关于NAFLD的发病机制，目前国内外普遍认可的是Day和James提出的“二次打击”学说^[15]。第一次打击即各种原因引起的肝脏内脂肪的过量积聚，形成单纯性脂肪肝；致炎性因子与抗炎因子平衡失常，触发氧化应激和脂质过氧化，形成“二次打击”，该过程中氧化应激及细胞因子网络失常最终导致非酒精性脂肪性肝炎并进一步形成肝纤维化。许多机制可能会导致肝脏中的脂肪积聚^{[16, 17]}：（1）内脏或皮下脂肪组织的脂解作用增强或高脂饮食使游离脂肪酸供应增多；（2）肝脏从头合成脂肪酸的增加；（3）脂肪酸的氧化受阻；（4）肝脏极低密度脂蛋白（VLDL）的合成以及三酰甘油输出受阻。因此，当外周脂肪组织脂解增加或饮食脂肪酸增加、肝细胞内脂肪酸合成增加、肝细胞内脂肪酸β氧化减少以及三酰甘油向肝细胞外运出减少均可引起NAFLD。

他莫昔芬诱发NAFLD的机制尚不明确，目前针对其发病机制的研究主要是基于动物实验，而且结果不一。本文仅从导致肝脏中脂肪积聚几个途径的角度分析。

3.1 脂肪酸的合成

固醇调节元件结合蛋白（SREBPs）是属于碱性螺旋-环-螺旋（bHLH-Zip）家族的转录因子^[18]。SREBPs有3个成员：SREBP-1a、SREBP-1c和SREBP-2，其中SREBP-1c是调控肝脏脂肪酸合成的主要亚型（90%）^[19]。SREBP-1c可转录激活脂肪酸合成的关键酶基因^{[20, 21]}，包括ATP柠檬酸裂解酶（ACL）、乙酰辅酶A羧化酶（ACC）、脂肪酸合成酶（FAS）、硬脂酰辅酶A去饱和酶（SCD）和甘油-3-磷酸酰基转移酶（GPAT）等^{[22, 23]}。目前，在他莫昔芬诱发NAFLD的动物实验中，关于他莫昔芬对SREBP-1c及其下游基因表达的研究结果不同。Cole等^[5]报道在对照组和他莫昔芬处理组的小鼠肝脏中SREBP1和ACC的mRNA表达水平无明显差异，但他莫昔芬处理组小鼠肝脏FAS mRNA水平增加200%，且增加了ACC的活化，肝脏从头合成脂肪酸水平明显升高（P＜0.05），因此，他们认为他莫昔芬主要是通过增加脂肪酸的合成导致小鼠NAFLD。Gudbrandsen等^[14]研究发现他莫昔芬并不影响大鼠肝脏中SCD1的活性和mRNA水平，但他莫昔芬可以使ACC、FAS的活性下降，并且下调FAS的mRNA表达，而GPAT和二酰基甘油酰基转移酶（DGAT）的活性增加，他们认为ACC、FAS活性的下降可能是肝内三酰甘油水平增加的一种代偿反应，GPAT、DGAT活性的提高可导致甘油酯类合成的增加，因此，推测三酰甘油合成的增加是导致肝脏脂质积聚的原因。Lelliott等^[13]则认为在他莫昔芬处理过的大鼠肝脏和对照组大鼠肝脏中SREBP1的mRNA表达水平无差异，而FAS、SCD、ACC的mRNA表达水平下降，导致肝脏从头合成脂肪酸下降。应用细胞培养探索了他莫昔芬诱发肝细胞脂肪变性的机制，发现他莫昔芬在mRNA和蛋白水平均可增加SREBP-1c、FAS、SCD和ACC在HepG2细胞中的表达，因此，推测他莫昔芬可能是通过提高SREBP-1c的转录活性并进一步上调其下游脂肪生成基因的表达，从而造成肝细胞内三酰甘油的积聚^[24]。

3.2 脂肪酸的β氧化

CPT1是线粒体脂肪酸β氧化途径的限速酶^{[25, 26]}。Cole等^[5]研究发现，他莫昔芬对小鼠肝脏CPT1的mRNA表达没有影响。Gudbrandsen等^[14]报道他莫昔芬不影响大鼠肝脏CPT1的活性及mRNA水平，并且不改变肝脏β氧化降解物乙酰辅酶A和丙酰辅酶A的量。然而，Lelliott等^[13]研究发现他莫昔芬能显著下调FAS的表达和活性，从而引起丙二酰辅酶A的聚集，而丙二酰辅酶A是已知的线粒体脂肪酸β氧化的抑制剂，它可以抑制CPT1的活性，从而抑制脂肪酸的β氧化。因此，推测丙二酰辅酶A增加所致的脂肪酸氧化受阻可能是他莫昔芬所致肝脏脂肪变性的主要因素。

3.3 三酰甘油的转运异常

Kwak等^[27]研究报道，他莫昔芬处理后肝脏三酰甘油水平升高会伴随着血清三酰甘油水平的下降，因此怀疑他莫昔芬可能会抑制肝脏VLDL的组装或分泌。VLDL是将肝内三酰甘油运输到肝外的主要形式，是一种包含载脂蛋白B（ApoB）及多种脂类（三酰甘油、游离胆固醇和胆固醇酯等）的大微粒，在肝细胞内质网中组装而成^[28]。ApoB是VLDL最重要的蛋白组分^[29]。一些学者应用动物实验对其进行了研究。Gudbrandsen等^[14]在他莫昔芬诱发大鼠NAFLD的实验中发现，他莫昔芬处理后大鼠肝脏内三酰甘油水平升高，血清三酰甘油、非酯化脂肪酸、胆固醇酯及磷脂等水平下降，而肝脏ApoB的水平不变，低密度脂蛋白（LDL）受体和VLDL受体等表达水平也不发生改变，说明他莫昔芬并不影响VLDL的分泌及脂肪摄取。目前，尚没有明确证据表明他莫昔芬所致的NAFLD与VLDL的组装、分泌及三酰甘油转运有关。

3.4 雌激素拮抗作用

他莫昔芬是一种雌激素受体拮抗剂，不仅可抑制雌激素受体，而且可降低患者的雌激素水平，因此，推断他莫昔芬诱发的NAFLD可能会与雌激素作用的抑制有关。研究发现，芳香酶基因缺失（ArKO）的小鼠缺乏内源性雌激素，会发育为严重的NAFLD，芳香酶基因敲除小鼠与野生型小鼠相比，其肝脏脂肪的量明显增加，而补充外源性雌激素后，可终止肝脏脂肪积聚，使脂肪变性减轻，因此推测雌激素参与了基本的肝脏脂质代谢，雌激素受体介导途径被抑制可导致严重的NAFLD^{[30, 31, 32]}。细胞色素P450 17α酶（CYP17）是参与雌激素合成的重要酶，CYP17活性的降低可使雌激素合成受阻，且CYP17活性下降与肝脏脂肪变呈正相关^[33]。Ohnishi等^[34]研究发现，CYP17基因的多态性与他莫昔芬诱发NAFLD的敏感性相关，他莫昔芬可能会通过抑制雌激素的作用而诱发NAFLD。

4 结语

他莫昔芬可诱发NAFLD的副作用在临床研究及动物实验中已得到证实，然而由于他莫昔芬价格便宜且患者耐受性好等优势，它仍广泛应用于雌激素受体阳性乳腺癌患者的治疗。在2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中强调，在没有明确绝经且没有采用有效的卵巢功能抑制时，他莫昔芬仍然是治疗的首选药物。因此，对他莫昔芬诱发NAFLD的防治显得尤为重要。如何防治他莫昔芬引起的NAFLD是目前临床上一个悬而未决的常见难题，尽管目前对他莫昔芬引起NAFLD的机制进行了一些研究，但其详细机制不明，这仍是防治困难的关键。所以，深入系统研究他莫昔芬引起NAFLD的机制并根据相关机制进行针对性的防治具有重要的理论意义和临床应用价值。