多药耐药性（MDR）是指肿瘤细胞对一种抗肿瘤药物产生耐药性的同时，对结构和作用机制完全不同的其他多种抗肿瘤药物也具有耐药性^[1]。肿瘤细胞一旦产生耐药性，就会对化疗药物的作用不敏感，使得化疗药物不能发挥完全的杀死肿瘤细胞的作用，即使大部分肿瘤细胞被杀死，但是残留的肿瘤细胞还是会继续生长，造成肿瘤复发^[2]。MDR是肿瘤治疗失败的主要原因之一^[3]。MDR在肿瘤细胞耐药中占据主要的地位，已经成为肿瘤研究的热点课题之一。

MDR产生的机制相对复杂，而且是多因素的。主要分为两大类：一是经典的药物转运机制；二是非经典的多药耐药机制。经典的多药耐药机制以P-糖蛋白最具代表性，研究也最深入。非典型的多药耐药机制有多种，常见的有谷胱甘肽S转移酶（GST）、蛋白激酶C（PKC）、凋亡通路受阻、拓扑异构酶和DNA修复能力增强。虽然肿瘤耐药的研究已取得了长足进步，但由于恶性肿瘤的发病机制非常复杂，要达到真正治愈还需要漫长的过程，并且单独针对P-糖蛋白不能解决全部问题。因此，在寻找高效低毒的P-糖蛋白逆转剂的同时，也应努力寻找作用于其他耐药靶点的逆转剂。本文主要介绍了非经典的多药耐药逆转剂。

GST是一类与药物转运相关的酶类，能催化谷胱甘肽与底物（包括药物）的结合，形成一种水溶性更高的结合物，使底物易从胆汁中或肾脏中排泄^[4]。当其活性或表达水平升高时，能够增加癌细胞对抗肿瘤药物的代谢和运输能力，从而使肿瘤细胞产生耐药性。GST在耐药肿瘤细胞中的表达是多种多样的，可以通过催化解毒起作用，也可以和靶药物非特异结合，降低毒性并协助完成抗癌药物外排。该类抑制剂主要分为以谷胱甘肽S转移酶为靶点、以谷胱甘肽合成酶为靶点和作用于基因的抑制剂。

依他尼酸是最早应用于临床的GST逆转剂，是一种利尿药，但能有效抑制GST活性，阻断由GST介导的药物消除过程，从而逆转耐药性。经研究证明，依他尼酸可以使烷化剂类药物在耐药肿瘤细胞中的细胞毒性增加。依他尼酸与塞替哌合用治疗晚期肿瘤曾进入Ⅰ期临床实验，但由于依他尼酸对GST缺乏特异性和亲和力不强，而且其利尿、耳毒性等不良反应较明显，使其应用受限。然而，依他尼酸在GST催化下，作为底物与谷胱甘肽（GSH）结合形成EA2GSH复合物，这种复合物是一种比依他尼酸更有效的GST抑制剂^[5]。

ezatiostat（TER199）是一种谷胱甘肽类似物，是GSTP1-1蛋白的特异性抑制剂。它能快速进入细胞，并被细胞内的酯酶所激活。在活性状态下其能加强烷化剂如苯丁酸氮芥在肿瘤细胞中的毒性作用，目前正处于临床研究阶段。此外还发现ezatiostat能有效地逆转多柔比星在MRP1介导的多药耐药细胞小鼠胚胎成纤维细胞NIH3T3中的蓄积量，并能在移除多柔比星后维持药物浓度达2 h以上^[6]。

NBD是一种新型的具有开发潜能的抗癌剂^[7]。NBD衍生物不仅能给予GST很强的抑制作用，还能在肿瘤细胞中避免被多药耐药蛋白泵出。细胞内累积的NBD能解散JNK-GSTP1-1复合物而导致细胞凋亡。研究表明，NBD就像GST的自杀性抑制剂，它能结合到GST的H位点，并与GSH在苯并二唑环的C₄位上偶合成一个σ复合物，这个复合物在GSTP1-1和GSTM2-2的活性位点上结合的非常紧密。NBD在与GSTA1-1和GSTP1-1结合时解离常数K_d值在微摩尔范围内，与GSTM2-2结合时K_d值在纳摩尔范围内。

鞣花酸和姜黄素属于植物性聚苯类化合物。国外研究表明，鞣花酸和姜黄素能够抑制GSTsA1-1、A2-2、M1-1、M2-2和P1-1，且半数抑制浓度（IC₅₀）为0.04～0.5 μmol/L^[8]。其主要抑制机制是对谷光甘肽H和G位点的混合抑制，并且在较低浓度时不发生竞争作用。鞣花酸和姜黄素对GST的抑制作用呈剂量相关性，并且姜黄素灭活细胞的作用比鞣花酸强。植物性聚苯类化合物作为化疗增敏剂，在GST过度表达的恶性肿瘤中有较好的开发前景。

thonningianin A（ThA）是从非洲草药莲花菰Thonningia sanguinea Vahl.中提取出来的一种新型抗氧剂，在GST过度表达的肿瘤耐药细胞中，是潜在的GST选择性抑制剂，有利于肿瘤细胞中药物外排的研究^[9]。它能呈剂量相关地抑制小鼠肝脏GST的活性，IC₅₀值为1.1 μmol/L。人GSTPH也能被ThA所抑制，IC₅₀值为3.6 μmol/L，表现为非竞争性抑制，并且对GST诱导的细胞毒作用有化学保护剂的作用，这提示ThA在逆转肿瘤耐药方面值得进一步的研究。

谷胱甘肽合成酶抑制剂（BSO）是一个谷胱甘肽合成酶抑制剂，能够抑制谷胱甘肽生物的合成，从而消除由谷胱甘肽介导的对化疗药物的耐受性。研究发现，在抗依托泊苷的MCF-7细胞系中，BSO能够明显增加柔红霉素在细胞核中的累积^[10]。

设计合成特定序列的寡核苷酸，并将其构建到RNA干扰（RNAi）表达质粒上，转染K562/A02细胞，用蛋白质印迹法、免疫荧光组法和MTT法观察小分子干扰RNA（siRNA）对GSTл的表达和功能的影响。结果显示转染pSilence GSTл的K562/A02细胞株GSTл的表达和耐药指数明显下降，同时P-糖蛋白的表达也下降。siRNA不仅可以有效、特异地逆转K562/A02细胞株GSTл的特性，而且对MDR1也有逆转作用，可以作为肿瘤多药耐药逆转剂^[11]。

PKC是依赖钙离子和磷脂的蛋白激酶，当其表达增加或活性增强时，可使大量的P-糖蛋白磷酸化而活化，从而使肿瘤细胞产生耐药性^[12]。该类逆转剂的共同作用途径是可以消除或降低PKC的磷酸化作用，从而使其底物蛋白P-糖蛋白无法磷酸化，从而消除耐药性。该类逆转剂可以分为两大部分：抑制激酶活性的小分子抑制剂和降低PKC表达的基因途径抑制剂。根据小分子抑制剂与PKC作用位点的不同，可将其再分为作用于C1位点、激酶位点和催化位点的抑制剂。

藓苔抑制素1（bryostatin-1）是目前临床中研究最广泛的PKC调节剂，与PKC的C1位点结合，也能下调Bcl-2的表达^[13]。与标准的化疗药物合用已经通过了Ⅰ、Ⅱ期的临床试验，但由于其临床效果和作用机制尚未建立完全，还没有进行Ⅲ期临床试验。也有研究者合成了一系列的bryostatin-1类似物，目前正处于临床前研究阶段。

二氢鞘氨醇（safingol）是PKC的另一个调节剂，作用于PKC的调节位点，在HL-60细胞中与阿糖胞苷联用能增强阿糖胞苷的细胞毒性作用^[14]。在硬癌细胞株中，与4-羟苯基维胺脂（4-HPR）有协同作用。此外，在MCF-7耐多柔比星细胞中，能抑制MDR显型。研究表明，二氢鞘氨醇通过抑制非典型的PKC异构酶而发挥作用，尤其是PKCξ。当其与多柔比星联用时，毒性中等，但未见有更进一步的临床试验报道。

LY31765作用于PKCβ的ATP结合区，对PKCβ有较高的特异性，在体内和体外试验中还发现其有抗肿瘤和抗血管生成的作用，目前正处于临床研究阶段^[15]。

UCN-01是星状孢子类衍生物，利用进展性卵巢癌患者对其近进行Ⅱ期临床研究，结果表明，当UCN-01与托泊替康联用时，患者有很好的耐受性，但对进展性卵巢癌没有明显的抗肿瘤活性^{[16, 17]}。

N-肉豆蔻化PKC伪底物肽可作为PKC的一种底物与PKC结合，使其失去磷酸化活性。研究表明合成的N-肉豆蔻化PKC伪底物肽Nm2FARKGALRQ(P1)和NmRFARKGALRQKNV(P3)能够显著地诱导化疗药物的吸收，增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性^[18]。

ISIS-3521作用于PKCα的反义寡核苷酸，能通过基因途径进行抗癌治疗。ISIS-3521能降低PKCα水平，诱导凋亡，抑制肿瘤的生长。Ⅰ期临床研究表明，ISIS-3521毒性中等，在卵巢癌和淋巴癌患者中能表现出临床活性。但在Ⅲ期临床研究中发现，ISIS-3521没能明显改变肿瘤细胞的生存率和对化疗药物的敏感性，使其研究陷入了困境中^{[15, 19]}。

现已发现大多数化疗药物诱导肿瘤细胞凋亡，作用机制研究表明化疗药物直接或间接作用于线粒体，降低线粒体膜电位，释放细胞色素C，活化含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶（caspase），诱导DNA断裂，导致细胞凋亡^[20]。在细胞凋亡过程中，蛋白的表达或活性异常会导致抗肿瘤药物作用降低，进一步导致MDR产生。抗细胞凋亡的蛋白Bcl-2、Bcl-xL、Mcl-1在抗肿瘤药物耐药的肿瘤细胞内呈现高表达，阻断线粒体释放细胞色素C，从而导致肿瘤细胞凋亡耐受^{[21, 22]}。

反义寡核苷酸技术是逆转由于Bcl基因过度表达引起的肿瘤耐药的有效手段，利用人前列腺癌细胞Lncap，研究表明使用反义寡核苷酸治疗可以引起细胞生长抑制，增加G₀～G₁期细胞的比例，导致caspase-3和聚合多聚蛋白的分裂^{[23, 24]}。利用Bcl-2和Bcl-xL反义寡核苷酸治疗也能导致Mcl-1的下调和Bax的上调，增加Lncap细胞对盐酸米托醌、多柔比星和紫杉醇的敏感性，降低IC₅₀值。反义寡核苷酸诱导的凋亡能与siRNA介导的丛生蛋白抑制产生协同作用。分别每天给予50、100、250 nmol/L DMSO，持续给药2 d，Lncap细胞的Bcl-2和Bcl-xL mRNA的水平可以分别降低56%、23%、17%，蛋白水平可以分别降低86%、38%、32%。

obatoclax（GX15-070）是一个能与抗凋亡的Bcl-2蛋白结合的小分子试剂，是pan-Bcl-2家族的抑制剂，能在肺癌细胞中干扰Mcl-1与Bak间的相互作用^[25]。其在非小叶性肺癌中，能诱导凋亡并加强顺铂诱导的凋亡，但对其他的细胞毒性试剂无此作用。

ABT-737是最近研究发现的Bcl-2/Bcl-xL家族抑制剂，能抑制8种卵巢癌细胞的生长，并增加其中几种细胞对卡铂的敏感性^[26]。ABT-737与卡铂联用将会在耐药卵巢癌患者的治疗中得到具体应用。

伊洛福芬（irofulven）是来源于菌类代谢物隐林伞素的一种半合成的倍半萜烯，能诱导体外DNA损伤和细胞凋亡，也能够诱导耐药的肿瘤细胞发生凋亡^[27]。体内动物实验显示，伊洛福芬对移植的人类肿瘤有良好的抑制作用，目前进行了Ⅰ期临床试验。

噻唑苯并咪唑（TBZ）能够诱导敏感或耐药的肿瘤细胞发生凋亡，其诱导机制可能是通过caspase途径，在噻唑苯并咪唑4位引入甲氧基后除对敏感或耐药的肿瘤细胞的凋亡作用与噻唑苯并咪唑相比有显著增强外，对正常的造血细胞还没有毒性，因此很有希望应用于临床^[28]。

藤黄酸是潜在的生存素抑制剂^[29]。生存素是目前肿瘤治疗的靶点，主要表达在G₂/M期。在对多西他奇耐药的肿瘤细胞中存在生存素高表达现象。藤黄酸能在胃癌细胞中逆转多西他奇的耐药性。细胞周期和细胞凋亡基因分析表明，藤黄酸能使多西他奇诱导的细胞停止在G₂/M期，能单独或与多西他奇一起使生存素mRNA的表达下降，但对Bcl-2基因没有影响。藤黄酸与多西他奇合用，不仅能加强多西他奇在BGC-832/DOC细胞株中的毒性，还能呈剂量相关性地降低多西他奇的IC₅₀值。

圣和散能降低胃癌细胞SGC-7901耐药细胞对长春新碱的耐药性，其逆转效应比维拉帕米还要强。能降低SGC-7901耐长春新碱细胞中Bcl-2和P-糖蛋白的表达，增加肿瘤细胞的凋亡率^[30]。

此外，有研究表明，将caspase-2的原结构域和caspase-3氨基端整合在一起，这样的caspase分子能够诱导有凋亡抗性的肿瘤细胞迅速发生凋亡作用。

拓扑异构酶存在于细胞核内，可以调节DNA拓扑构形（连锁、扭结、超螺旋）^[31]。许多抗癌药物都是以拓扑异构酶为靶酶而发挥作用的，如喜树碱类对拓扑异构酶Ⅰ有抑制作用，而蒽环类、表鬼臼类则是拓扑异构酶Ⅱ的抑制剂。肿瘤细胞中拓扑异构酶Ⅱ的量远高于正常细胞，有关拓扑异构酶Ⅱ与MDR关系的研究较多。拓扑异构酶Ⅱ的相关耐药机制主要表现为拓扑异构酶Ⅱ活性降低，表达减低或基因突变，使大多数化疗药物丧失靶点，无法发挥作用而产生MDR。

这类逆转剂能够稳定拓扑异构酶Ⅱ和DNA形成的复合物，抑制DNA的复制，从而导致细胞的死亡。

喜树碱类衍生物中有两种水溶性衍生物topotecan（TPT）、伊立替康（CPT211）和另外1种非水溶性衍生物9-硝基喜树碱（9-NC）的活性较高^[32]。

SH-7是从紫草中提取的新型蒽醌化合物，对拓扑异构酶Ⅱ和拓扑异构酶Ⅰ有明显的抑制活性，作用比其母体化合物紫草素还要强，并且对拓扑异构酶Ⅱ的活性比拓扑异构酶Ⅰ要强^[33]。另外，SH-7能明显稳定DNA和拓扑异构酶Ⅱ的易解离复合物，增加磷酸化组蛋白2A变异体（H2AX）的表达。SH-7在耐药细胞中表现出明显的细胞毒性作用，IC₅₀值几乎和亲代细胞一致。SH-7的平均耐药因子（RF）为1.75，比VP-16（145.92）、ADR（105.97）、VCR（197.39）还要低。进一步的研究表明，在线粒体存在的条件下，SH-7对HL-60细胞有明显的凋亡诱导作用。体内实验表明SH-7对植入小鼠体内的S-180肉瘤细胞、植入裸鼠体内的&l t;/ span>SMMC-7721细胞、人肝癌细胞BEL-7402和人前列腺癌细胞PC-3均有抑制作用。SH-7具有较好的拓扑异构酶Ⅱ抑制作用，明显的抗癌活性，较好的溶解性，较低的毒性，使其成为有开发潜力的抗癌药物，有利于进行进一步的研究。

MFTZ-1是从链球菌Is9131中提取的新大环内酯类化合物，对人肿瘤细胞株有广泛的细胞毒性作用，平均IC₅₀为0.905 mmol/L^[34]。MFTZ-1对3种耐药肿瘤细胞株能表现出明显的细胞毒性作用，平均耐药因子为2.08。对植入裸鼠体内的人卵巢癌细胞HO-8910有抑制作用。MFTZ-1通过结合拓扑异构酶II的腺苷三磷酸酶（ATPase）而发挥拓扑异构酶II的抑制作用。MFTZ-1稳定拓扑异构酶II-DNA结合复合物的能力也比得上经典的拓扑异构酶II毒性剂鬼臼毒素。

细胞内在的DNA修复系统是保持细胞遗传物质稳定的重要过程，DNA修复与多个基因相关，DNA修复功能异常使肿瘤细胞对抗癌药物产生耐药性^[35]。如甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶在亚硝基脲类和三嗪类耐药中有重要作用，在顺铂耐药中交叉互补基因（ERCC）-1呈高表达，ERCC-2蛋白量与肿瘤细胞对紫外线敏感性和1,3-双氯乙烯亚硝基脲耐药之间有显著相关性。

己酮可可碱能够干扰受到损伤的DNA进行修复，从而增加白血病细胞对烷化剂的敏感性^[36]。

阿非迪霉素（aphidicolin）是DNA聚合酶抑制剂，能明显增强顺铂对耐药性卵巢癌细胞株的杀伤性，但是仍难以完全恢复敏感情况下的杀伤活性，所以寻求高度特异性而有效的DNA修复抑制剂是目前研究的方向^[37]。

肿瘤多药耐药性是肿瘤对抗癌药物的适应性改变，涉及多种作用机制，包括抗癌药物泵出增加、细胞解毒功能增强以及抗癌药物靶酶和凋亡异常等。通过这些机制，肿瘤细胞可以免受抗肿瘤药物的破坏，在已经耐药肿瘤细胞中，往往可以同时观察到多种蛋白质的表达及活性改变。随着对抗肿瘤药物作用机制的深入研究，可能发现新的耐药机制，全面认识和克服多药耐药性是一项艰巨的任务。总之，随着多药耐药发生机制的进一步明确，利用细胞内不同的靶点设计、合成逆转剂已成为抗肿瘤药物研究的热点。组合化学和分子药理学的发展，更有利于作用于不同靶点的新型逆转剂的设计合成与筛选，相信在不久的将来会有更多的低毒、高效的肿瘤耐药逆转剂问世。