脓毒症是感染源引起的不可控制的全身炎症反应导致的一种复杂的综合征，临床以多种表象为特征，并导致一个或多个脏器功能不全或衰竭，甚至最终死亡，其病死率高达30%～70%^[1]。脓毒症的治疗除了抗感染、液体复苏、机械通气、血液净化等，营养支持的作用也至关重要。危重病人营养支持指南推荐只要胃肠道解剖与功能允许，应积极采用早期（进入ICU 24～48 h）肠内营养支持^[2]。但脓毒症患者早期进行肠内营养支持经常面临胃肠排空障碍、肠内营养不耐受及应激性高血糖等问题，而双歧杆菌乳杆菌三联活菌片内含丰富的生理活菌，对于改善肠道黏膜屏障、促进肠道营养吸收、调节肠内菌群、提高患者抵抗力等具有重要作用。本研究采用前瞻式随机对照研究方法，在使用肠内营养混悬液进行早期肠内营养支持的同时加用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，观察对脓毒症治疗的临床效果。

选取2012年5月—2014年4月沈阳市第四人民医院ICU收治的脓毒症患者100例，其中男65例，女35例，年龄21～89岁，平均年龄（73±11.4）岁，其中肺部感染52例，泌尿系感染23例，肠道感染9例，肝脓肿9例，导管相关性感染5例，皮肤软组织感染2例。入选标准：符合2001年国际脓毒症会议制定的脓毒症诊断标准^[3]。排除标准：血流动力学不稳定；胃肠道功能衰竭；严重腹腔内感染；完全肠梗阻；孕妇。本研究符合医学伦理学标准，并经过医院伦理委员会批准，所有治疗及检测获得患者或家属的知情同意。

肠内营养混悬液由纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产，规格为1.5 kcal/mL（1 kcal=4 186 J），产品批号1202004；双歧杆菌乳杆菌三联活菌片由内蒙古双奇药业股份有限公司生产，规格0.5 g/片，每片含长双歧杆菌活菌应不低于5×10⁶ CFU，保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌活菌均应不低于5×10⁵ CFU，产品批号20120425。

按随机数字表法将所有患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。其中，对照组男33例，女17例，平均年龄（72±12.5）岁，急性生理学及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分（28.5±3.7）分。治疗组男32例，女18例；平均年龄（74±10.8）岁，APACHEⅡ评分（29.5±2.9）分。两组患者性别组成、年龄、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义，具有可比性。

两组患者均按照脓毒症治疗指南要求进行早期目标指导性治疗和集束化治疗，包括抗感染、液体复苏、机械通气、血糖管理、适当镇静等。对照组入ICU 24～48 h，若无禁忌即给予经鼻胃管或空肠管开始肠内营养，床头抬高30°，应用肠内营养混悬液，从30 mL/h开始，每4小时监测患者胃潴留量1次，依患者耐受情况酌情增加鼻饲量，维持量一般60～100 mL/h。治疗组在对照组基础上应用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片4 片/次，碾碎后温开水溶解鼻饲，3次/d。两组均连续治疗8 d。

于肠内营养治疗前及治疗后2、4、8 d清晨空腹抽取患者外周静脉血液，检测患者营养指标包括血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF），血糖、感染性指标包括降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）等。

PCT检测采用法国生物梅里埃公司Minividas全自动免疫荧光分析仪及配套原装试剂；CRP检测使用美国贝克曼IMMAGE全自动酶免分析仪及配套试剂；ALB、PA、TRF、血糖检测采用日本OLYMPUS公司生产的Olympus AU2700全自动生化分析仪及配套试剂。

观察并记录营养支持期间两组患者有无腹泻、反流、便秘、胃潴留等不良反应发生。

数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ²检验。

治疗后，对照组患者在治疗第8天，ALB、PA、TRF均较治疗前显著升高；治疗组在第4、8天这些营养指标较治疗前显著升高，同组差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者在治疗第4、8天，ALB、PA、TRF高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者治疗前后营养指标比较(x ± s, n=50 ) Table 1 Comparison on nutrient indexes before and after treatment between two groups(x ± s, n=50 ) 组别 观察时间 ALB/(g·L−1) PA/(mg·L−1) TRF/(g·L−1) 对照 0 d 22.1±2.98 140.5±9.69 1.12±0.33 2 d 23.1±2.84 142.2±9.35 1.39±0.28 4 d 25.5±1.96 146.9±8.51 1.48±0.12 8 d 27.9±1.13 156.8±7.17 1.81±0.08 治疗 0 d 21.9±2.37 141.2±9.38 1.13±0.37 2 d 24.0±2.76 143.2±8.94 1.42±0.26 4 d 27.6±1.87▲ 151.2±8.47▲ 1.56±0.15▲ 8 d 30.5±1.07▲ 162.3±7.23▲ 1.97±0.07▲ 与同组0 d比较：*P＜0.05；与对照组治疗同期比较：▲P＜0.05 *P < 0.05 vs 0 h in the same gruop; ▲P < 0.05 vs control group in same time of treatment

表 1 两组患者治疗前后营养指标比较(x ± s, n=50 ) Table 1 Comparison on nutrient indexes before and after treatment between two groups(x ± s, n=50 )

治疗组在治疗第4、8天时，血糖水平较治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗第4、8天时，治疗组血糖水平明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组血糖水平比较(x ± s, n=50 ) Table 2 Comparison on blood glucose between two groups(x ± s, n=50 ) 组别 血糖/(mmol·L−1) 0 d 2 d 4 d 8 d 对照 9.84±4.22 9.62±3.05 9.78±4.39 9.81±4.15 治疗 9.79±2.73 9.56±3.10 7.19±2.01▲ 7.32±2.66▲ 与同组0 d比较：*P＜0.05；与对照组治疗同期比较：▲P＜0.05 *P < 0.05 vs 0 h in same gruop; ▲P < 0.05 vs control group in same time of treatment

表 2 两组血糖水平比较(x ± s, n=50 ) Table 2 Comparison on blood glucose between two groups(x ± s, n=50 )

治疗第2、4、8天两组患者的CRP、PCT均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组这些指标的降低程度优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组感染性指标比较(x ± s, n=50 ) Table 3 Comparison on infectious indexes between two groups(x ± s, n=50 ) 组别 CRP/(mg·L−1) PCT/(ng·mL−1) 0 h 2 d 4 d 8 d 0 d 2 d 4 d 8 d 对照 218.6±18.6 195.8±18.2* 170.6±10.4* 96.5±9.3* 2.89±0.71 2.25±0.88* 1.57±0.62* 0.89±0.06* 治疗 217.8±19.2 184.5±18.6*▲ 165.4±11.2*▲ 82.6±9.7*▲ 2.87±0.67 1.92±0.76*▲ 1.38±0.55*▲ 0.47±0.07*▲ 与同组0 d比较：*P＜0.05；与对照组治疗同期比较：▲P＜0.05 *P < 0.05 vs 0 h in same group; ▲P < 0.05 vs control group in same time of treatment

表 3 两组感染性指标比较(x ± s, n=50 ) Table 3 Comparison on infectious indexes between two groups(x ± s, n=50 )

治疗过程中，对照组发生腹泻12例，反流16例，便秘17例，胃潴留19例；治疗组发生腹泻3例，反流2例，便秘4例，胃潴留5例，对照组不良反应发生率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

脓毒症患者处于严重应激期，在内分泌激素与炎症介质共同作用下，使机体代谢状态迅速改变，出现分解大于合成为特征的高代谢状态^[4]，迅速出现不同程度的营养不良。早期肠内营养因符合生理要求、能为患者提供全面营养物，维护肠黏膜屏障的完整性，促进肠道运动、分泌、消化，并能释放胃肠激素，阻止细菌和内毒素移位，调节炎性介质和细胞因子水平，已经作为重症患者营养方式的首选。但早期肠内营养支持经常面临许多临床问题，影响营养支持的持续。分析其主要原因包括脓毒症患者机体免疫力低，肠道黏膜的防御力低下，易发生肠道菌群失调，由于肠道微生态环境的平衡性被打破，肠道的代谢不良反应明显增加。

双歧杆菌乳杆菌三联活菌片内含丰富的生理活菌，对于改善肠道黏膜屏障、促进肠道营养吸收、调节肠内菌群、提高患者抵抗力等具有重要作用。本研究中，治疗组患者能够更迅速地改善营养状态，说明双歧杆菌乳杆菌三联活菌片提高了患者的胃肠道适应性，促进肠道的蠕动与吸收，从而使肠内营养混悬液用量更快达到预定值，使患者能够更早获得所需营养量。同时，治疗组患者胃肠不良反应发生率明显低于对照组患者，提示双歧杆菌乳杆菌三联活菌片能够调节患者肠道内微环境平衡、增强患者肠道营养吸收，强化肠内营养的作用和效率。

危重病患者应激性高血糖现象普遍存在^[5]。过高的血糖可能通过抑制天然免疫系统功能、损害线粒体功能、上调促炎细胞因子等机制，导致机体多器官功能损害^[6]，与病死率的增加和相关并发症发生率的上升密切相关^[7]。相关研究表明，患者血糖水平超过8.9～10 mmol/L者较血糖＜8.3 mmol/L者，感染发生率增高40%～60%^[8]。而近年有研究表明，益生菌能明显降低糖尿病大鼠高血糖水平，且对血糖水平正常的健康大鼠无影响，能在控制血糖的同时又避免低血糖的发生^[9]。有研究^{[10, 11]}也发现，益生菌对重度颅脑损伤患者的血糖及CRP、白细胞等感染指标均有明显的改善作用。本研究结果也观察到双歧杆菌乳杆菌三联活菌片联合肠内营养混悬液不仅对脓毒症患者血糖水平有明显改善，而且对PCT、CRP均有显著改善作用；表明双歧杆菌乳杆菌三联活菌片可以改善应激性高血糖反应，降低炎性因子的释放，改善机体免疫紊乱状态，具有一定程度上减缓早期炎症反应的作用。

综上所述，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片联合肠内营养混悬液治疗脓毒症具有较好的营养支持效果，可以改善患者应激性高血糖，抑制炎症反应，减少胃肠道不良反应发生率，值得临床推广应用。