急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀或破裂后继发的以不完全闭塞性或完全闭塞性血栓为病理特征的临床综合征^[1]，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。目前ACS常用的治疗方法为溶栓及抗栓治疗，但这两种方法具有较高的不良反应率，从而影响治疗效果^[2]。氯吡格雷是临床常用的抗血小板聚集性药物，重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，r-TPA）可与纤维蛋白结合，改善血液黏稠度，溶解血栓^[3]。北京市朝阳区王四营社区卫生服务中心应用r-TPA联合氯吡格雷治疗ACS患者，取得较好的临床疗效，并探讨这一治疗方案对患者血管再通率及P-选择素、血管性假血友病因子（vWF）的影响。

选取北京市朝阳区王四营社区卫生服务中心2012年1月—2013年12月收治的92例ACS患者为研究对象，其中，男47例，女45例，年龄48～82岁，平均病程1～3年；发病时间至送院时间为2～6 h。

纳入标准：（1）患者均符合2011年欧洲心脏病学会发布的新版《非ST段持续性抬高急性冠脉综合征的处理指南》^[4]；（2）患者均经冠状动脉造影显示至少1支冠状动脉狭窄＞50%；（3）患者均无溶栓禁忌症；（4）患者均签署知情同意书；（5）所有病例均经本院医学伦理委员会审批。

排除标准：（1）严重性肝、肾疾病患者；（2）患有血液疾病、恶性肿瘤及糖尿病患者；（3）使用抗菌性药物及降血脂药物的患者。

硫酸氯吡格雷片由赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，规格75 mg/片，产品批号3a257、3a584；注射用尿激酶由丽珠集团丽珠制药厂生产，规格5×10⁵ U/支，产品批号111207a、130309a；r-TPA注射粉剂由德国勃林殷格翰国际公司生产，规格为20 mg/支，产品批号111008、130104。

根据随机数字表法将所有患者分为治疗组和对照组，每组各46例。其中，治疗组，男23例，女23例，年龄48～82岁，平均年龄（63.98±4.87）岁，病程1～3年，平均病程（1.45±0.32）年。ACS类型：STEMI 23例，NSTEMI 8例，UA 15例。对照组男24例，女22例，年龄48～80岁，平均年龄为（63.47±4.56）岁，病程1～3年，平均病程（1.25±0.28）年。ACS类型：STEMI 20例，NSTEMI 10例，UA 16例。两组患者性别、年龄、病程、ACS类型差异无统计学意义，具有可比性。

两组患者入院治疗后30 min内均完成心电图、血氧饱和度、体温、无创血压、出凝血时间及生化指标等项目的检查。两组患者均在入院后立刻口服300 mg硫酸氯吡格雷片，随后以75 mg/d的剂量维持服用。对照组同时给予注射用尿激酶1.5×10⁶ U加入100 mL生理盐水中静脉滴注30 min，2次/d，连续治疗5 d。治疗组给予r-TPA注射粉剂，采取90 min加速给药法：15 mg加生理盐水静脉推注，其后30 min内静脉滴注50 mg加生理盐水，剩余35 mg加生理盐水在60 min内静脉滴注。

两组患者治疗前后采用彩色多普勒血流仪测定其舒张期室间隔厚度（IVST）、左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVDD）水平。

抽取患者静脉血液3 mL，P-选择素应用美国B-D公司提供的FACS Vantage流式细胞仪测量；vWF采用酶联免疫吸附法测量，试剂盒由上海生物科技有限公司提供，操作过程严格按照试剂盒说明书进行。

显效：治疗后心绞痛症状得到有效控制，心电图ST缺血程度明显好转或大致正常；有效：心绞痛程度明显减轻，心绞痛发作次数减少，ST段回升≥1 mm，缺血心电图得到改善；无效：心绞痛发作的次数、发作程度无好转或者恶化，缺血性心电图无变化。

观察两组患者在治疗过程中有无过敏反应、低血压、脑出血等不良反应发生。

采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料采用 ± s表示，计量资料比较采用t检验，计数资料采用率表示，计数资料的比较采用χ²检验。

治疗后，治疗组显效18例，有效25例，治疗总有效率93.48%；对照组显效12例，有效24例，治疗总有效率78.26%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组临床疗效比较 Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups 组别 n/例 显效/例 有效/例 无效/例 总有效率/% 治疗 46 18 25 3 93.48 对照 46 12 24 10 78.26 与对照组比较：P＜0.05 P < 0.05 vs control group

表 1 两组临床疗效比较 Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

治疗后，两组患者IVST、LVDD、P-选择素、vWF指标均较治疗前显著降低，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组的这些观察指标均较对照组降低更加明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组患者LVEF均较治疗前显著升高，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组观察指标比较（ ± s，n = 46） Table 2 Comparison on observational indexes between two groups（ ± s，n = 46） 组别 观察时间 IVST/mm LVEF/% LVDD/mm P-选择素/% vWF/% 治疗 治疗前 14.23±2.17 44.36±4.21 51.24±3.12 9.36±2.08 9.03±1.92 治疗后 8.25±3.02*▲ 59.16±5.13*▲ 46.12±4.57*▲ 3.98±1.05*▲ 4.87±1.28*▲ 对照 治疗前 14.12±2.25 43.98±5.12 53.14±4.65 215.69±15.75 213.98±16.29 治疗后 11.65±2.47 52.32±4.75 50.25±3.98 125.25±11.37 176.98±13.48 与同组治疗前比较：P＜0.05；与对照组治疗后比较：▲P＜0.05 P < 0.05 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group after treatment

表 2 两组观察指标比较（ ± s，n = 46） Table 2 Comparison on observational indexes between two groups（ ± s，n = 46）

两组均发生过敏反应、低血压、出血等不良反应，治疗组的不良反应发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组不良反应比较 Table 3 Comparison on adverse drug reactions between two groups 组别 n/例 过敏反应/例 低血压/例 出血/例 脑出血/例 发生率/% 治疗 46 2 2 2 0 13.04 对照 46 4 8 9 1 47.83 与对照组比较：P＜0.05 P < 0.05 vs control group

表 3 两组不良反应比较 Table 3 Comparison on adverse drug reactions between two groups

ACS是由于冠状动脉急性闭塞引起的供血区域心肌细胞缺血性坏死，若能及时采取有效的血管再灌注疗法则能挽救濒死的心肌细胞，缩小坏死总面积，从而改善患者的病情。相关研究指出，超过50%的ACS患者在发病1 h内若能得到及时的治疗可有效降低其病死率^[6]。

r-TPA是通过基因重组技术生产的，能结合纤维蛋白，可将血栓局部纤溶酶原转化为纤溶酶，并溶解血栓。尿激酶则是通过激活机体中纤溶酶原转化为纤溶酶，水解纤维蛋白，从而溶解冠状动脉内血栓。由于r-TPA半衰期较短，作用迅速，起效快，静脉溶栓后血管再通时间显著缩短，从而能为濒死的心肌提供宝贵的时间，降低患者死亡率，提高患者的治疗效果^[7]。治疗组低血压、轻度出血发生率较低，而两组均无严重性出血和脑出血发生，表明r-TPA联合氯吡格雷治疗ACS是安全的，不会增加患者严重出血及脑出血风险。

ACS的发生与动脉斑块的形成、破裂具有密切的关系，斑块破裂可导致血管内皮vWF、胶原、血小板等物质活化，从而导致机体大量释放二磷酸腺苷（ADP），诱导血小板聚集，激活血小板凝血瀑布级联反应，导致血栓形成，大量释放致密体及颗粒，促进P-选择素及vWF表达^[8]。P-选择素属于选择凝集素，是细胞黏附分子家族成员中的一员，属于跨膜糖蛋白，可活化血小板及内皮细胞，并参与血小板与内皮细胞的黏附作用，使得白细胞能进入血管并参与淋巴细胞及炎区细胞循环过程中^[9]。vWF属于糖蛋白，可同时与血小板及胶原纤维结合，当血管破裂时vWF可黏附在胶原纤维上，并形成血栓^[10]。本研究中治疗后，治疗组P-选择素、vWF水平均显著低于对照组，研究结果与张鹏等^[11]采用r-TPA治疗急性心肌梗死结果一致，表明r-TPA较尿激酶更能有效溶解血栓，降低血小板聚集性；这可能与r-TPA不可逆抑制G蛋白偶联ADP受体，从而抑制血小板功能，切断vWF反应链有关。此外，r-TPA能有效降低血小板与白细胞间的反应，抑制血小板依赖的炎症因子P-选择素的表达，从而抑制血栓形成。氯吡格雷是临床常用的抗血小板聚集药物，能有效抑制P-选择素表达，与r-TPA联合应用可起到协同作用，提高ACS患者的治疗效果。

综上所述，r-TPA联合氯吡格雷对老年ACS患者具有较好的临床疗效，可降低P-选择素、vWF水平，且不会增加患者严重出血及脑出血风险，安全有效，值得临床推广应用。