脑卒中后抑郁症（PSD）是脑血管病的常见并发症，明显影响脑血管神经功能的康复，增加了脑血管病的病程、降低了疗效。目前临床上治疗PSD的药物主要有第一代抗抑郁药，如三环类抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂，第二代抗抑郁药，如5-羟色胺（5-HT）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、神经氨酸酶（NA）再摄取双重抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺。但有的药物起效时间慢，治疗范围较窄。有的药物存在心脏房室传导阻滞、直立性低血压和过度危险等副作用。有的药物可出现5-HT综合征如意识模糊、轻躁狂、出汗、反射亢进、肌痉挛、震颤、发热和腹泻。有的因存在明显的镇静和血液系统副作用而使用受限。帕罗西汀是5-HT再摄取抑制剂，属于新型抗抑郁药，通过阻滞5-HT再摄取，增强其传递而发挥抗抑郁作用。将2011年1月—2013年1月在天津市中医药研究院附属医院门诊及住院部就诊的PSD患者42例采用盐酸帕罗西汀联合天丹通络胶囊治疗，选用盐酸帕罗西汀作为对照，两者联合应用可以促进神经功能的恢复，明显改善瘫痪的肢体功能，患者自尊随之恢复，可缓解焦虑、抑郁情绪，使治疗依从性上升，有利于疾病的康复。

选取2011年1月—2013年1月在天津中医药研究院附属医院门诊及住院部就诊的脑卒中患者280例，符合卒中后抑郁诊断的患者有105例，将其纳入PSD组，在105例PSD患者中，除由于语言不利，表达不清，已经或正在服用抗抑郁药物、中医辨证不符合痰浊血瘀证者23例外，纳入本课题观察者共82例。

脑卒中的诊断符合1995年第四届全国脑血管疾病会议制定的诊断标准^[1]，并经头颅CT或MRI确诊为脑梗死恢复期或脑出血后遗症期。抑郁症的诊断以《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD～3）作为诊断标准^[2]。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥18分^[3]。

纳入标准：（1）年龄≤70岁；（2）继发于脑血管疾病后；（3）符合抑郁诊断的轻、中度抑郁症患者；（4）HAMD测试≥18分，但＜35分者；（5）符合中医证候学诊断标准中，痰浊瘀血阻滞型；（6）生命体征平稳，神志清楚，有一定表达及沟通能力。（7）所有患者均填写知情同意书。同时符合上述7项标准者，方可入选。

排除标准：（1）不符合纳入标准；（2）由于主观或客观原因，未按规定服药，无法判断疗效，或资料不全影响疗效或安全性判断者。

盐酸帕罗西汀片由中美天津史克制药有限公司生产，规格20 mg/片。批号1105072；天丹通络胶囊由山东凤凰制药股份有限公司生产，规格0.4 g/粒，批号13312218。

将纳入PSD组82例患者由随机表随机分为治疗组42例与对照组40例，其中治疗组男19例，女23例，年龄（62.4±7.2）岁，对照组男22例，女18例，年龄（60.3±8.7）岁。卒中病程1～5个月，平均（3.4±1.2）月。两组在性别、年龄、病程、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）测试评分等方面经统计学处理差异无统计学意义。

两组均给予神经内科常规治疗，包括神经保护、稳定血压、扩张血管等。在常规治疗的基础上，对照组给予盐酸帕罗西汀片口服，20 mg/次，1次/d，早餐后服用。治疗组在对照组的基础上配合使用天丹通络胶囊，2.0 g/次，3次/d。两组疗程均为6周。

采用HAMD量表进行判定。总分≥7分即判为存在抑郁，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，＞24分为重度抑郁。以HAMD减分率作为观察临床疗效指标。痊愈：HAMD减分率＞75%；显著进步：50%≤HAMD减分率≤75%；进步：30%＜HAMD减分率≤50%；无效：HAMD减分率≤30%。治疗前及治疗2、4、6周后以HAMD量表评定抑郁程度，治疗前和疗程结束时以中国卒中量表（CSS）和日常生活能力量表（ADL）分别评定神经功能缺损程度和日常生活能力。

减分率＝（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分

总有效率＝（痊愈＋显著进步＋进步）/总例数

观察两组在治疗过程中有无恶心、眩晕、出汗、视力模糊等不良反应。

资料处理采用SPSS 12.0软件进行分析，计量数据以`x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ²检验。

治疗2周后，两组的HAMD量表值均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4、6周后，两组的HAMD量表值均低于治疗前，有显著性差异（P＜0.01）。治疗2周后治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明盐酸帕罗西汀联合天丹通络胶囊治疗PSD起效快，且有明显疗效。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组的HAMD量表评定结果比较 Table 1 Comparison on evaluation results of HAMD between two groups 组别 n/例 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗6周后 对照 40 26.34±5.12 22.16±4.71 15.14±6.01** 7.68±4.91** 治疗 42 26.35±5.41 18.15±4.35**▲ 12.78±4.92** 5.62±4.13** 与同组治疗前比较：*P＜0.05 **P＜0.01；与对照组比较：▲P＜0.05 *P< 0.05 **P < 0.01 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group

表 1 两组的HAMD量表评定结果比较 Table 1 Comparison on evaluation results of HAMD between two groups

治疗2周后，对照组痊愈7例，显著进步6例，进步7例，无效6例，总有效率为50%；治疗组痊愈11例，显著进步9例，进步8例，无效14例，总有效率为66.7%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗4、6周后，两组总有效率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明盐酸帕罗西汀联合天丹通络胶囊治疗PSD比单纯使用西药盐酸帕罗西汀更有效。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组的临床疗效比较 Table 2 Comparison on clinical efficacy between two groups 组别 n/例 时间 痊愈/例 显著进步/例 进步/例 无效/例 总有效率/% 对照 40 治疗2周后 7 6 7 20 50.0 治疗4周后 10 8 7 15 62.5 治疗6周后 14 7 5 14 65.0 治疗 42 治疗2周后 11 9 8 14 66.7▲ 治疗4周后 15 8 8 11 73.8▲ 治疗6周后 20 9 7 6 85.7▲ 与同时期对照组比较：▲P＜0.05 ▲P< 0.05 vs control group at the same time

表 2 两组的临床疗效比较 Table 2 Comparison on clinical efficacy between two groups

治疗6周后，治疗组的CSS评分较治疗前显著下降，ADL评分较治疗前显著上升，但治疗组ADL评分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两组患者的神经功能和日常生活能力均有明显恢复，而治疗组日常生活能力提高更明显。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组CSS、ADL评分比较 Table 3 Comparison on CSS and ADL scores between two groups 组别 n/例 CSS/分 ADL/分 治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后 对照 40 22.31±4.12 13.68±4.01 45.12±6.21 60.12±7.21 治疗 42 21.35±4.41 12.82±4.10 43.78±6.72 68.78±7.62*▲ 与同组治疗前比较：*P＜0.05 **P＜0.01；与对照组比较：▲P＜0.05 *P< 0.05 **P < 0.01 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group

表 3 两组CSS、ADL评分比较 Table 3 Comparison on CSS and ADL scores between two groups

在治疗过程中，治疗组主要不良反应有恶心、眩晕、出汗、视力模糊等；对照组主要不良反应有恶心、便秘、口干、嗜睡、失眠、眩晕、震颤、视力模糊、出汗、排尿困难、心动过速等。两组患者的血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等与治疗前比较均无明显变化。治疗组的副作用少于对照组。

PSD的病因学比较复杂，目前研究认为PSD的发生是多因素共同作用的结果。多数专家认为卒中导致额叶皮质下通路缺血损害，这一通路的损害可使脑内5-HT和去甲肾上腺素（NE）神经元受损，使5-HT和NE含量下降而致抑郁^[4]。Ghika-Schmid等^[5]用正电子发射断层扫描对卒中病人的脑代谢研究，说明PSD病人的5-HT和NE神经递质低下，支持了这一学说。以这个学说为依据，选用盐酸帕罗西汀这一选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物作为对照治疗PSD。帕罗西汀可在一定程度上阻断多巴胺的重吸收，其抗抑郁机制是通过阻断5-HT和NE的再摄取而发挥作用^[6]。帕罗西汀是5-HT再摄取抑制剂，属于新型抗抑郁药。其通过阻滞5-HT再摄取，增强其传递而发挥抗抑郁作用，而且诱导突触联系、刺激运动神经作用，有利于瘫痪肢体的功能恢复。有研究显示，帕罗西汀能明显改善脑梗死患者神经功能，可以缓解其心理压力而减轻抑郁情绪^[7]。帕罗西汀治疗抑郁症疗效好，不良反应少。但起效慢，其血中达到稳态的血清浓度需要2～4周，所以通常需要2～3周的时间才能出现明显的疗效。中医认为，卒中后抑郁即中风后之郁证。其病因病机建立在中风的基础上，其主要病理变化是痰湿瘀血内阻。中风后痰瘀闭阻，致气机失畅，反之气机不畅又可加重痰瘀，致使痰瘀上阻清窍，脑府失养，心脑之气不接，阴阳失调而致郁证，从而出现精神恍惚、善悲喜哭、心神不安、多疑易惊、意志不定、喜怒无常、失眠等郁证表现。根据卒中后抑郁的主要病因病机，提出化痰熄风活血通络的根本治法。天丹通络胶囊的组份为川芎、豨莶草、丹参、水蛭、天麻、槐花、石菖蒲、人工牛黄、黄芪、牛膝。此方具有活血通络，熄风化痰的作用。现代药理学试验证明天丹通络胶囊有减轻脑缺血时组织的水肿病变，抑制血栓形成，促进血栓溶解的药理作用^[8]。结果表明，天丹通络胶囊通过活血通络、熄风化痰达到改善悲忧善哭、心神不宁、意志不定、喜怒无常、失眠等抑郁症状，从而加强帕罗西汀抗抑郁作用。盐酸帕罗西汀和天丹通络胶囊联用弥补了帕罗西汀起效较慢的不足，且明显改善肢体功能和减少不良反应。

研究发现，治疗2、4、6周后，两组的HAMD量表值均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗6周后，治疗组的CSS评分较治疗前显著下降，ADL评分较治疗前显著上升，但治疗组ADL评分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对于抑郁症的治疗，尽管盐酸帕罗西汀在临床上已取得了较好的疗效，但是联合应用天丹通络胶囊后可更快改善抑郁症患者的症状，而且疗效更高。本研究表明，盐酸帕罗西汀联合天丹通络胶囊能显著提高抑郁症患者的治疗效果。两者联用弥补了盐酸帕罗西汀起效较慢的不足，且能促进神经功能恢复，是值得临床推广的一种治疗方法。