葡萄糖是机体可直接通过氧化作用利用的能量物质。血糖的高低极大地影响着人体的健康和生活质量。血糖受到机体多种激素调节，升高血糖的主要激素为胰高血糖素和肾上腺素；而机体唯一能够降低血糖的激素是由胰岛β细胞合成并分泌的胰岛素^[1]。因此在机体因胰岛β细胞受损或机体对胰岛素的敏感性降低时，胰岛素的绝对或相对不足时会出现血糖升高，并导致糖尿病的发生^[2]。

临床常见的2型糖尿病一般同时存在胰岛素的分泌不足及机体对胰岛素敏感性下降的情况，因此治疗机制更为复杂。临床一般给予肥胖型2型糖尿病患者运动疗法、饮食干预、口服二甲双胍联合吡格列酮进行治疗，但无法达到较为全面且满意的疗效。为了探究更好的治疗肥胖患者2型糖尿病的方法，重庆市忠县人民医院在不耽误患者病情并且患者知情同意的前提下用二甲双胍联合维格列汀治疗肥胖型2型糖尿病取得了较好的临床疗效。

对2010年3月—2013年2月来重庆市忠县人民医院治疗的106例肥胖型2型糖尿病患者进行前瞻性研究，参与本次研究的106例患者中，男80例，女26例，平均年龄（43.20±12.14）岁，平均体质量（78.84±12.50）kg，失访率为0。

纳入标准：患者均经临床OGTT及相关检验检查并结合临床症状确诊为体质量指数≥28 kg/m²的肥胖型2型糖尿病^[3]；均为初次确诊2型糖尿病且经饮食控制、运动加强及单用二甲双胍口服治疗效果不明显；入院前未经任何相关治疗；未合并高血压等慢性疾病；年龄25～60岁；未合并其他重要脏器如心、脑、肾、肝脏疾患；依从性较好，能满足研究要求；能保证定期的电话随访及来院复查；患者及其家属对本次研究知情并自愿参与。

排除标准：病情较重，需紧急治疗；合并肝炎或肝硬化等疾病；合并乙肝、结核等传染性疾病；依从性较差，无法坚持完成研究要求；对本次研究用药存在过敏或不良反应明显等情况。

二甲双胍片由中美上海施贵宝制药有限公司生产，规格0.5 g/片，产品批号20100228、20110114、20120207、20130106；吡格列酮片由北京太洋药业有限公司生产，规格15 mg/片，产品批号20091213、20101129、20111223、20121126；维格列汀片由诺华制药有限公司生产，规格50 mg/片，产品批号20091121、20101202、20111214、20121217。

所有患者根据分层随机分组法随机分为两组，每组53例，其中，治疗组男39例，女14例，平均年龄（43.28±11.30）岁，平均体质量（78.42±12.67）kg；对照组男41例，女12例，平均年龄（43.12±12.86）岁，平均体质量（79.25±10.93）kg。两组患者的一般资料如性别组成、年龄、体质量等差异没有统计学意义，具有可比性。

所有患者均进行适当的饮食控制，运动加强以改善治疗效果。对照组随餐口服二甲双胍片，起始用量0.5 g/次，2次/d，之后依据病情以0.5 g/2周逐渐增量，最大剂量不超过2.5 g/d；同时早餐前服用吡格列酮片，起始剂量为15 mg/d，依据血糖控制情况以15 mg/d增量，最大剂量不超过45 mg/d。治疗组口服二甲双胍片，用法用量同对照组，同时随餐口服维格列汀片50 mg/次，2次/d。两组均治疗6个月。

一般指标检测：分别于治疗前后抽取患者静脉血液5 mL，检测患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GSP）、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。测量患者治疗前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）及体质量指数（BMI）。

显效：患者血糖控制在正常水平且较为平稳或体质量指数处于20～25 kg/m²；有效：血糖水平大部分时间（75%以上）处于正常水平，偶尔波动性升高或体质量指数处于25～28 kg/m²；无效：患者血糖水平控制不理想甚至呈进行性升高或体质量指数处于28 kg/m²以上。

总有效率=（显效＋有效）/患者总数

观察并记录患者治疗中是否出现低血糖、贫血、浮肿、谷丙转氨酶（ALT）升高、头痛及便秘等不良反应。

将研究数据录入到SPSS 12.0统计学软件中进行分析，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料采用χ²检验。

治疗前两组患者的BMI、HbA1c、GSP、FBG及2hPBG比较差异无统计学意义，治疗后两组患者的BMI、HbA1c、GSP、FBG及2hPBG均较治疗前有所下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，治疗组患者的BMI、HbA1c、GSP、FBG及2hPBG均较对照组下降更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者治疗前后BMI、HbA1c、GSP、FBG及2hPBG比较(x±s,n=53) Table 1 Comparison on BMI, HbA1c, GSP, FBG,and 2hPBG between two groups before and after treatment(x±s,n=53) 组别 时间 BMI/(kg·m-2) HbA1c/% GSP/(mmol·L-1) FBG/(mmol·L-1) 2hBPG/(mmol·L-1) 治疗 治疗前 29.67±3.87 8.72±1.17 4.59±1.08 8.74±2.86 15.67±3.49 治疗后 23.91±2.64*▲ 6.71±1.25*▲ 2.75±0.82*▲ 6.83±1.64*▲ 9.83±3.76*▲ 对照 治疗前 28.96±3.24 8.68±1.26 4.63±1.17 8.65±2.71 15.71±3.57 治疗后 25.02±2.15 7.26±1.33 3.14±0.96 7.46±1.59 11.76±4.72 与同组治疗前比较：P＜0.05；与对照组比较：▲P＜0.05 P< 0.05 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group

表 1 两组患者治疗前后BMI、HbA1c、GSP、FBG及2hPBG比较(x±s,n=53) Table 1 Comparison on BMI, HbA1c, GSP, FBG,and 2hPBG between two groups before and after treatment(x±s,n=53)

治疗前两组患者的GLP-1、TG、TC、LDL-C及HDL-C比较差异无统计学意义，治疗后治疗组患者的TG、TC及LDL-C均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组患者的GLP-1和HDL-C均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者治疗前后GLP-1、TG、TC、LDL-C及HDL-C比较(x±s,n=53) Table 2 Comparison on GLP-1, TG, TC, LDL-C, and HDL-C between two groups before and after treatment(x±s,n=53) 组别 时间 GLP-1/(pmol·L-1) TG/(mmol·L-1) TC/(mmol·L-1) LDL-C/(mmol·L-1) HDL-C/(mmol·L-1) 治疗 治疗前 67.23±15.04 3.62±1.73 6.94±2.87 3.64±1.42 1.09±0.67 治疗后 80.47±13.86*▲ 2.15±0.85*▲ 5.17±2.96*▲ 2.51±1.57*▲ 2.16±0.86*▲ 对照 治疗前 68.51±13.68 3.58±1.69 6.89±2.63 3.58±1.68 1.15±0.59 治疗后 74.19±14.25 2.57±0.71 6.58±2.83 3.39±1.28 1.79±0.73 与同组治疗前比较：P＜0.05；与对照组比较：▲P＜0.05 P< 0.05 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group

表 2 两组患者治疗前后GLP-1、TG、TC、LDL-C及HDL-C比较(x±s,n=53) Table 2 Comparison on GLP-1, TG, TC, LDL-C, and HDL-C between two groups before and after treatment(x±s,n=53)

治疗后，治疗组显效39例，有效13例，总有效率98.11%；对照组显效29例，有效17例，总有效率86.79%。两组总有效率比较，治疗组高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组临床疗效比较 Table 3 Comparison on clinical efficacy between two groups 组别 n/例 显效/例 有效/例 无效/例 总有效率/% 治疗 53 39 13 1 98.11 对照 53 29 17 7 86.79

表 3 两组临床疗效比较 Table 3 Comparison on clinical efficacy between two groups

治疗组患者有1例发生贫血，1例ALT升高，3例头痛，发生率均低于对照组，低血糖、贫血、ALT升高和头痛的发生率两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组有7例发生便秘，发生率为13.21%，发生率明显高于对照组的1.89%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组不良反应比较 Table 4 Comparison on adverse reactions between two groups 组别 n/例 低血糖/例 贫血/例(%) ALT升高/例(%) 头痛/例(%) 便秘/例(%) n/例 比例/% n/例 比例/% n/例 比例/% n/例 比例/% n/例 比例/% 治疗 53 0 0.00 1 1.89 1 1.89 3 5.66 7 13.21 对照 53 4 7.55 7 13.21 8 15.09 0 0.00 1 1.89 与对照组比较：P＜0.05 P< 0.05 vs control group

表 4 两组不良反应比较 Table 4 Comparison on adverse reactions between two groups

糖尿病是临床较为常见的内分泌疾病，一般分为1型和2型。1型糖尿病通常为机体胰岛在多种因素如物理、化学及免疫等作用下导致胰岛β细胞受损严重，无法合成并分泌足量的胰岛素而出现胰岛素合成绝对不足，从而导致糖尿病的发生^[5]。糖尿病的治疗一般首先采用饮食控制及运动支持的方法进行血糖调节。如果饮食及运动干预效果不明显，则需要进行进一步的针对性治疗。针对1型糖尿病临床采用注射胰岛素的针对性治疗，一般即可取得较为满意的治疗效果^[6]。但2型糖尿病可能存在胰岛β细胞受损造成胰岛素合成不足的同时还存在机体对胰岛素敏感性降低的问题，尤其对于肥胖患者，并发胰岛素抵抗的概率和程度更为严重^[7]。因此针对肥胖型2型糖尿病的治疗更为复杂，仅仅注射胰岛素一般不能到达很好的治疗效果，需要应用口服药进行治疗。对病情较重的患者可采取多种不同机制的降糖药联合应用，甚至合并胰岛素的注射以加强这类患者的临床疗效。

对于初发的轻型2型糖尿病患者，临床一般给予二甲双胍进行治疗。二甲双胍可通过促进机体脂肪组织对葡萄糖的摄取、抑制胃肠道对糖类的大量吸收、降低机体的糖异生及抑制胰高血糖素的释放入血等机制达到降低血糖的作用^[8]。由于其降糖作用较为全面，且对正常患者血糖水平影响不大，在临床上得到了广泛应用^[9]。但由于患者病情程度不一，对病情相对较重的患者单独应用二甲双胍已不能达到满意的治疗效果，因此需要进行联合用药治疗。临床常用的吡格列酮等胰岛素增敏药存在引发膀胱肿瘤、肌肉酸痛、嗜睡及出现低血糖等不良反应。

本次研究表明，应用二甲双胍联合二肽基肽酶IV（dipeptidyl peptidase IV，DDP4）抑制剂维格列汀对肥胖型2型糖尿病产生明显的治疗效果，可同时达到控制体质量，降低血糖且不引起低血糖出现的效果。据报道^[10]，GLP-1是一种肠促胰素，通过刺激胰岛素基因的转录提高胰岛素的分泌量，促进胰岛β细胞的分化增殖提高胰岛β细胞的数量，抑制胰高血糖素的分泌等级制达到有效的控制血糖作用。同时GLP-1也可以抑制摄食欲望，减缓胃内容物排空，从而达到较为舒适的降低患者的摄入，降低患者体质量和血脂的治疗目的。而机体正常存在的DDP4却可以很快的分解GLP-1，限制了GLP-1对血糖、摄食及血脂的调节。有研究表明^[11]，维格列汀是一种选择性非竞争性的可逆性DDP4抑制剂，可有效抑制DDP4对GLP-1的分解作用，保留足够的GLP-1以达到满意的控制血糖、降低体质量及降低血脂并改善胰岛素抵抗的治疗效果，本次研究结果与国内外相关研究一致^{[12, 13]}。治疗组患者便秘例数明显高于对照组，可能与DDP4抑制剂作用保留足量的GLP-1起到减缓胃内容物排空的作用等机制有关，临床应当积极对症处理。

综上所述，二甲双胍联合DDP4抑制剂维格列汀可有效控制肥胖型2型糖尿病患者的血糖和体质量，且不增加低血糖风险，同时也可达到降低血脂的作用，建议临床严格控制适应症的前提下积极加以推广应用。