慢性乙型肝炎患者在炎症刺激作用下，肝细胞出现免疫病理损伤，肝细胞外基质合成和降解细胞外基质（ECM）失调，过多ECM沉积于肝细胞，逐渐导致细胞纤维化，甚至出现肝硬化，最终可导致肝癌。目前针对肝纤维化，治疗主要从2方面入手，去除致病因素，如抗病毒治疗；抑制炎症或脂质过氧化，通过某些方式促进胶原降解，逆转肝纤维化。最新研究证明，改善患者肝功能和肝纤维化指标，能够延缓甚至逆转慢性乙型肝炎患者肝纤维化过程^{[1, 2]}。扶正化瘀胶囊是由上海中医药大学肝病研究所根据肝纤维化患者正虚血瘀发病机制研制的中药组方，治疗效果已得到临床公认^[3]，但对扶正化瘀胶囊与肝脏Fas表达关系目前报道较少。为进一步探讨扶正化瘀胶囊对慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效及其作用机制，西宁市第一人民医院对112例患者进行了1∶1匹配，通过24周的前瞻性观察进行随机、对照、双盲研究。

2013年5月—2013年11月西宁市第一人民医院收治的慢性乙型肝炎肝纤维化患者112例，其中，男66例，女46例，年龄31～58岁，平均年龄（36.9±13.5）岁；乙型肝炎病毒（HBV）DNA（7.36±1.35）×10⁶ copy/mL；血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）平均（162.35±60.8）U/L。本研究得到医院伦理委员会批准，已将可能的风险及收益向患者如实描述，患者均表示知情同意并签字。

纳入标准：（1）符合2010年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》制定的慢性乙型肝炎诊断标准^[4]，2000年全国传染病和寄生虫病学术会议制定的《病毒性肝炎防治方案》^[5]及中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》^[6]；（2）慢性乙型肝炎病史1年以上；（3）ALT≥80 U/L，血清肝纤维化指标层粘连蛋白（LN）、透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（C-Ⅳ）中至少2项异常；（4）HBV DNA≥1×10⁴ copy/mL；（5）影像学检查显示肝实质回声增粗、增密、增强，或出现门脉内径增宽，脾脏增厚等，或肝组织病理学检查出现S1-S4增生；（6）临床症状无特异性，可出现乏力、腹胀、食欲不振、肝区疼痛等，严重者出现肝病面容，蜘蛛痣。

排除标准：（1）慢性乙型重型肝炎；肝炎后肝硬化失代偿期患者；自身免疫性肝炎；慢性胆汁淤积性肝炎；肝豆状核变性；酒精性肝炎；甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重叠感染者；（2）近6个月内进行过抗病毒治疗或应用免疫抑制剂治疗者；（3）肝脏占位性病变患者；（4）严重心、脑、肾功能障碍或其他严重疾病者；（5）怀孕或哺乳期妇女。

剔除标准：因非药物因素中断治疗或不遵循实验程序者以及资料不全无法正确判断疗效者。

扶正化瘀胶囊由上海黄海制药有限责任公司生产，规格1.5 g/粒，产品批号081001；恩替卡韦片由江西表峰药业有限公司生产，规格0.5 mg/片，产品批号20121103；安慰剂由西宁市第一人民医院药剂科提供，规格、外观、形状、大小、气味、色泽同扶正化瘀胶囊。

患者以年龄、性别、肝纤维化分期、炎症分期完全一致，HBV DNA、ALT相差不超过10%进行1∶1匹配，随机进入治疗组和对照组，每组56例。治疗组男33例，女23例，年龄31～58岁，平均年龄（36.4±11.9）岁；HBV DNA（7.31±1.68）×10⁶ copy/mL；ALT（162.45±61.2）U/L。对照组男33例，女23例，年龄31～58岁，平均年龄（37.4±13.9）岁；HBV DNA（7.44±0.92）×10⁶ copy/mL；ALT（161.85±58.42）U/L。两组患者具有良好的可比性。整个研究过程中保证人员、药物、设备稳定，以减少研究过程中的偏倚。

治疗组口服恩替卡韦片1片/次，1次/d，同时口服扶正化瘀胶囊1粒/次，3次/d。对照组给予恩替卡韦片，用法用量同治疗组，同时口服安慰剂1粒/次，3次/d。两组患者均连续治疗24周，整个过程不得服用其他影响肝纤维化的药物。

治疗过程中观察两组患者临床症状变化如乏力改善、肝区疼痛改善、厌食改善、腹胀改善；并于治疗前后对两组患者肝活检进行肝组织病理学检查，由同一组病理科医生进行肝纤维化程度（S）和炎症程度（G）评分，标准参考2000年《病毒性肝炎防治方案》^[5]，并根据文献^{[5, 6]}对重度肝纤维化S3＋S4、G3＋G4进行分析。治疗前、治疗12周和治疗24周进行肝功能、血清HBV DNA、肝纤维化指标测定，其中肝功能以日本日立Hitaca3411型全自动生化分析仪进行，HBV DNA以RT-PCR法进行检测，肝纤维化指标采用ELISA法进行检测。

治疗前后进行Fas表达测定。在超声介导下，肝穿刺获得肝组织，10%福尔马林固定，石蜡包埋，免疫组织化学SP法测定，具体操作按照说明书进行。以不重复5个视野的Fas阳性细胞数平均值作为最终测定结果。

观察两组患者在治疗过程中有无排气过多、头痛、疲劳、眩晕、恶心等不良反应发生。

数据均以SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以`x±s表示，治疗前后及两组比较均采用配对资料t检验；计数资料比较选择χ²检验。

2.1 两组症状改善情况比较

治疗组患者乏力、肝区疼痛、厌食、腹胀的改善率均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组症状改善情况比较 Table 1 Comparison on situation of symptomatic improvement between two groups 组别 n/例 乏力 肝区疼痛 厌食 腹胀 n/例 改善率/% n/例 改善率/% n/例 改善率/% n/例 改善率/% 对照 56 38 67.86 42 75.00 40 71.43 48 85.71 治疗 56 47 83.93** 50 89.29** 46 82.14** 51 91.07** 与对照组比较：**P＜0.01 **P＜0.01 vs control group

表 1 两组症状改善情况比较 Table 1 Comparison on situation of symptomatic improvement between two groups

治疗前两组患者肝纤维化和炎症活动程度差异无统计学意义，两组（S3＋S4）34例，（G3＋G4）38例。治疗后，两组纤维化和炎症活动程度均明显好转，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.01）；且治疗组的改善程度优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05、0.01），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者肝纤维化和炎症活动程度比较（`x ± s，n=56） Table 2 Comparison on degree of liver fibrosis and inflammatory activity between two groups (`x ± s, n=56 ) 组别 观察时间 纤维化分期 炎症分期 S1/例 S2/例 S3/例 S4/例 S3＋S4/例 G1/例 G2/例 G3/例 G4/例 G3＋G4/例 治疗 治疗前 7 14 18 16 34 5 13 16 22 38 治疗后 21**▲▲ 17** 10**▲▲ 8**▲▲ 18**▲▲ 16**▲▲ 21**▲ 9** 10**▲▲ 19**▲▲ 对照 治疗前 7 14 18 16 34 5 13 16 22 38 治疗后 16** 16** 12** 12** 24** 12** 18** 11** 15** 26** 与同组治疗前比较：**P＜0.01；与对照组治疗后比较：▲P＜0.05 ▲▲P＜0.01 **P < 0.01 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 ▲▲P < 0.01 vs control group after treatment

表 2 两组患者肝纤维化和炎症活动程度比较（`x ± s，n=56） Table 2 Comparison on degree of liver fibrosis and inflammatory activity between two groups (`x ± s, n=56 )

治疗后两组患者的肝功能均得到较好的改善，两组ALT、AST水平均较治疗前降低，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.01），治疗24周时治疗组ALT水平显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组肝功能比较（`x ± s，n=56） Table 3 Comparison on liver function between two groups (`x ± s, n=56 ) 组别 ALT/(U·L−1) AST/(U·L−1) 治疗前 治疗12周 治疗24周 治疗前 治疗12周 治疗24周 治疗 162.45±61.20 95.25±14.65** 41.26±32.16**▲ 189.84±79.54 106.35±25.62** 45.61±26.95** 对照 161.85±58.42 103.62±25.21** 55.65±21.62** 178.96±62.51 113.62±26.54** 49.65±26.85** 与同组治疗前比较：**P＜0.01；与对照组治疗同期比较：▲P＜0.05 **P< 0.01 vs same group before treatment; ▲P < 0.05 vs control group in the same time of treatment

表 3 两组肝功能比较（`x ± s，n=56） Table 3 Comparison on liver function between two groups (`x ± s, n=56 )

治疗后，两组HA、LN、C-IV、PC-Ⅲ均较治疗前降低，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组比同期对照组改善更加明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组肝纤维化指标比较（`x ± s，n=56） Table 4 Comparison on indexes of hepatic fibrosis between two groups (`x ± s, n=56 ) 组别 观察时间 HA/(ng·mL−1) LN/(ng·mL−1) C-IV/(μg·mL−1) PC-Ⅲ/(μg·mL−1) 治疗 治疗前 255.95±36.64 281.51±47.54 162.54±84.51 256.54±39.54 治疗12周 145.41±14.58**▲▲ 228.14±65.14**▲▲ 75.14±36.14**▲▲ 170.21±59.48**▲▲ 治疗24周 95.75±36.24**▲▲ 116.41±34.95**▲▲ 42.11±24.85**▲▲ 110.15±47.82**▲▲ 对照 治疗前 264.55±78.95 286.54±28.94 159.58±63.15 261.24±32.69 治疗12周 162.47±62.15** 251.42±65.51** 102.54±41.98** 199.21±62.15** 治疗24周 132.52±41.62** 176.56±45.69** 69.84±26.98** 149.54±44.56** 与同组治疗前比较：**P＜0.01；与对照组治疗同期比较：▲▲P＜0.01 **P< 0.01 vs same group before treatment; ▲▲P < 0.01 vs control group in the same time of treatment

表 4 两组肝纤维化指标比较（`x ± s，n=56） Table 4 Comparison on indexes of hepatic fibrosis between two groups (`x ± s, n=56 )

治疗后，两组患者HBV DNA拷贝数和Fas表达均较治疗前显著降低，同组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗后治疗组这两个指标低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 DNA和Fas表达比较 Table 5 Comparison on HBV DNA and expression of Fas between two groups 组别 HBV DNA/(106 copy·mL−1) Fas/(个·视野−1) 治疗前 治疗12周 治疗24周 治疗前 治疗后 治疗 6.35±1.02 4.09±0.95**▲▲ 3.14±1.14**▲▲ 5.51±3.25 3.15±0.96**▲▲ 对照 6.84±2.05 4.69±1.69** 3.69±2.45** 5.33±1.26 4.95±2.48 与同组治疗前比较：**P＜0.01；与对照组治疗同期比较：▲▲P＜0.01 **P< 0.01 vs same group before treatment; ▲▲P < 0.01 vs control group in the same time of treatment

表 5 DNA和Fas表达比较 Table 5 Comparison on HBV DNA and expression of Fas between two groups

治疗过程中治疗组出现1例排气过多，继续治疗后未再次出现；两组均无头痛、疲劳、眩晕、恶心等不良反应发生。

肝纤维化是各类慢性肝炎病情发展的必经阶段。对HBV引起的慢性乙型肝炎而言，病毒复制与细胞损伤和病情进展具有明确的相关性^[7]，因此对于慢性乙型肝炎肝纤维化患者，应首先考虑抗病毒治疗。恩替卡韦为核苷（酸）类抗病毒药物，其抗病毒作用强，耐药性低。Tenney等^[8]报道，在拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦4种核苷（酸）类药物中，恩替卡韦的耐药率仅为12%，远低于其他药物，因此2010年美国FDA推荐恩替卡韦为治疗慢性乙型肝炎的首选药物^{[9, 10]}。

随着药理学的不断发展，人们开始认识到单纯抗病毒治疗并不能阻断和逆转肝脏纤维化进程。张金颖等^[11]认为肝星状细胞活化是纤维化的中心环节。活化的星状细胞能合成大量糖蛋白、胶原等细胞外基质，并生成大量胶原纤维，沉积于细胞间隙，形成肝纤维间隔；此过程有自分泌和旁分泌两条途径，在病毒量降低的情况下能够实现纤维化的自主进展。因此多数学者^[12]支持在抗病毒基础上进行抗纤维化治疗，才能有效控制慢性肝病的病理进程。中药复方制剂对慢性肝病免疫调理和保肝护肝的效果逐渐引起医学界的重视，对肝纤维化甚至早期肝硬化起到多组分、多途径、多靶点的综合干预效果，具有一定的抗纤维化优势。

扶正化瘀胶囊是由上海中医药大学研制的国家级新药，在美国也已获批进入Ⅱ期临床实验。相关研究显示，扶正化瘀胶囊能够改善慢性乙型肝炎肝纤维化的临床症状，能够阻断甚至逆转肝纤维化发展^[13]。与单纯采用恩替卡韦抗病毒相比，联合用药患者临床症状好转明显，肝纤维化和炎症程度明显好转，肝功能和血清肝纤维素4项也得到明显改善。

Fas能够介导细胞凋亡信号传递，是诱导凋亡的主要形式。在肝细胞损伤时，Fas可以介导细胞凋亡，使受损肝细胞减少，从而减少炎性因子的释放，避免纤维化的扩大。胡敏涛等^[14]研究发现，在肝星状细胞激活过程中，Fas的表达与细胞活化程度直接具有一致性。Larsen等^[15]则认为，Fas介导的细胞凋亡可能与天门冬氨酸特异性的半胱氨酸蛋白酶（Caspase-3）有关。通过干扰Fas介导的细胞凋亡来防治肝纤维化也成为慢性肝病研究的热点之一。本研究显示，扶正化瘀胶囊的抗纤维化作用可能与抑制细胞凋亡有关。

综上所述，扶正化瘀胶囊联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化具有较好的临床疗效，可以更好的改善患者的症状，改善患者肝纤维化和炎症活动程度，值得临床推广应用。